Slovenská lekárska komora
Sme členmi
Agresia voči zdravotníkom rastie: Kde má systém slabiny?
Agresívne správanie pacientov patrí k najčastejším rizikám, ktorým zdravotníci čelia. Nedávny ružinovský prípad poukázal na potrebu systémového prístupu k bezpečnosti – od evidencie rizík, cez školenia, až po legislatívne zmeny, ktoré by zvýšili ochranu personálu. Téme sa podrobnejšie venujeme v rozhovore s Ing. Bc. VLADIMÍROM PUSTAYOM, MPH, zdravotníckym záchranárom a bezpečnostným inžinierom s multidisciplinárnym zameraním na urgentnú medicínu, bezpečnostný manažment a verejné zdravotníctvo.
Poďme si to pomenovať presne. Čo nám posledný incident na urgente v Ružinove podľa vás ukázal o stave bezpečnosti v slovenských nemocniciach? Čo táto udalosť hovorí o pripravenosti nemocníc pracovať s agresívnymi pacientmi?
Na základe jedného incidentu ako vstupnej jednotky v procese hodnotenia rizík nemožno hodnotiť národný stav bezpečnostnej situácie nemocníc. Rovnako ani samotná situácia nemusí explicitne znamenať zlyhanie pripravenosti nemocnice v práci s agresívnymi pacientmi. Niekedy incidentu nezabránite, aj keď použijete všetky zákonne dostupné prostriedky a ste pripravený. Čo však incident znova potvrdil, je fakt, že s agresívnymi pacientmi sa v prvom kontakte stretávame pravidelne. Skladbu pacientov a ich povahu nezmeníme. Čo môžeme zmeniť sú však naše reakcie, taktická pripravenosť a znalosť zákona.
Incident bol na chvíľu silnou mediálnou témou, no potom všetko rýchlo utíchlo. Mám pocit, že sa médiá už ďalej nezaoberali otázkou, či je alebo nie je bezpečnosť zdravotníkov dostatočná, čo by sa dalo urobiť, aby sme ju posilnili, prípadne samotným incidentom predchádzali. Prečo je to podľa vás tak?
Takýto typ útokov je pre médiá atraktívny najmä z etického hľadiska. Medializované útoky na zdravotníkov dokážu zásadne pohnúť verejnou mienkou. Objektívne neviem zhodnotiť, ako sa vedenie konkrétnej nemocnice vysporiadalo s otázkou internej bezpečnosti a sanácie incidentu. Na otázky, ktoré som adresoval kompetentnej osobe, som odpoveď nedostal. Z vlastnej empírie však môžem potvrdiť, že náš pracovný i výskumný tím aktívne pracuje na posilňovaní odolnosti a bezpečnosti zdravotníckych pracovníkov formou školení, ktoré sú podľa vyhlášky 358/2023 Z. z. zo zákona povinné. Tým, že je to zo zákona povinné, sa jedná o vertikálnu rovinu v bezpečnostnom systéme. V horizontálnej rovine, ktorá vyplýva z tej vertikálnej, vykonávame kurzy zamerané na verbálnu a neverbálnu deeskaláciu konfliktu, kde edukujeme zdravotníkov, ako identifikovať rizikového pacienta, efektívne manažovať riziká, prípadne sa úplne konfliktu vyhnúť. Ďalej edukujeme zdravotníckych pracovníkov, ako bezpečne a efektívne vykonávať tímové intervencie tak, aby ani personál, ani pacient neutrpel žiadnu fyzickú či psychickú ujmu na zdraví. Nakoniec poskytujeme edukáciu aj v právnej rovine, kde zdravotníkom vysvetľujeme formou reálnych kazuistík právne dopady ich konania či nesprávne vypísanej dokumentácie. A teda poskytujeme komplexné portfólio vedomostí a zručností, ktoré je postavené na reálnych prípadoch a ich následkoch v zmysle zákona. Takýto edukačný systém pokrýva celé portfólio udalostí, s ktorými sa zdravotníci vo svojej každodennej praxi stretávajú.
Máme v súvislosti s ochranou zdravotníkov na Slovensku problém?
Máme, a nie hocijaký. Problém je multiodborový. Ako v rovine bezpečnostného manažmentu, tak aj krízového. Slovenskému zdravotníctvu chýbajú dáta. Keď som bol ako pozvaný účastník na expertnom fóre ochrany mäkkých cieľov v sektore zdravotníctva na MZ SR, postrehol som, že niektoré nemocnice vedú svoje interné evidenčné registre incidentov, iné zas o niečom takom z expertných rozhovorov, ktoré som tam viedol, ani nepočuli. Nemôžeme chrániť niečo, o čom nemáme vedomosť. Systematická analýza rizík by v tomto prípade vytvorila základnú pôdu pre následné hodnotenie a riadenie incidentov. Bez systémových analytických nástrojov ostáva bezpečnosť zdravotníkov v kontexte ich riešenia fragmentovaná. Aby som neopomenul zákon, tak zákonné nástroje existujú. Konkrétne je to štatút chránenej osoby, ktorý, žiaľ, ako „nástroj ochrany“ funguje ex post. Síce dokážete zákonným spôsobom potrestať páchateľa za zlomený nos, ruku či psychickú ujmu, no samotnú udalosť to nezvráti.
Je prirodzené, že nemocnice sa sústreďujú najmä na klinickú prácu. Ale čísla, ktoré uviedol riaditeľ Univerzitnej nemocnice Bratislava Alexander Mayer – 350 incidentov, z toho 212 fyzických útokov na personál za posledný rok – sú vysoké. Dá sa povedať, že bezpečnostnej oblasti, ktorá bola doteraz chápaná skôr ako okrajová služba, sa musí začať venovať oveľa väčšia pozornosť? Ak áno, ako na to?
Nedá sa explicitne tvrdiť, že by sa bezpečnosti ako takej venovalo okrajovo. Ale v kontexte bezpečnosti personálu je to u nás tak trochu neorané pole. Pracujem v zdravotníctve od roku 2020. Za ten čas som prešiel dvoma veľkými nemocnicami a záchrannou službou, kde pracujem doteraz. Ani raz som nezažil žiadne praktické školenie či seminár, ktoré by nás pripravili na krízu v kontexte agresívneho pacienta alebo iného druhu útoku. V nemocnici sa personál spolieha na fyzickú prevahu, alebo ak je k dispozícii, tak na súkromnú bezpečnostnú službu. Žiaľ, ani fyzická prevaha bez plánu, taktiky a koordinácie nemusí stačiť. Rovnako tak súkromné bezpečnostné služby slúžia prioritne na ochranu majetku, nie personálu. Čo sa týka venovania pozornosti bezpečnosti, myslím, že tej je dosť. Je potrebné, aby vrcholový manažment implementoval konkrétne zákonné nástroje, ktoré existujú, do horizontálnej línie a dbal na to, aby školenia vykonávali skúsení lektori s pravidelnou periodicitou.
Vo svojej reakcii na LinkedIne ste uviedli, že nemocnice, žiaľ, majú minimum alebo nemajú žiadne bezpečnostné dáta o predošlých incidentoch. Prečo je to podľa vás tak? Nemajú na to peniaze, ľudí, metodiku, nástroje alebo procesy? Nie je to ich priorita?
Pomenovali ste to asi všetko vo vašej otázke. Menšie, ale aj väčšie nemocnice, ktoré majú problémy s financovaním, alokujú svoje finančné zdroje radšej do oddelení, ktoré prinášajú zisk a znižujú tak zadlženie. Čo sa týka ľudí, nemocnice v rámci bezpečnosti často postupujú v intenciách minimálnych zákonných požiadaviek. Takže častokrát je skladba pracovníkov, ktorí sa venujú bezpečnosti, len o bezpečnostnom technikovi (BOZP) a krízovom manažérovi. Náplň ich práce mi nie je známa, no z rozhovorov môžem potvrdiť, že ani jedna pracovná pozícia z vyššie uvedených nezbiera údaje o akýchkoľvek incidentoch. Priorita nemocníc by mala byť v prvom rade poskytovať adekvátnu zdravotnú starostlivosť „lege artis“. Na tvorbu metodík, implementáciu nástrojov a vytváranie účinných procesov slúži ministerstvo zdravotníctva. Legislatívne nie je povinné tieto údaje zhromažďovať. Ak to nie je povinné, tak si nevytvárajú zbytočnú prácu, pretože neexistuje ďalší procesný úkon, ktorý by s dátami aktívne pracoval a reagoval na ne.
Brzdí absencia dát o incidentoch (agresia, útoky, eskalácie) možnosť navrhovať účinné bezpečnostné opatrenia v nemocniciach?
Jednoznačne. Bez objektívne identifikovaných kategórií incidentov nie je možné určiť smer, na ktorý sa zamerať. Pred pár týždňami som v rámci písania vedeckej práce zameranej na túto problematiku v spolupráci so zamestnancami troch nemenovaných nemocníc (bezpečnostní technici, krízoví manažéri, zamestnanci urgentných príjmov) mapoval typológiu rizík. Vyšiel nám z toho súbor fundamentálnych incidentov, ktoré môžu ohroziť kontinuitu poskytovania základnej služby. V najbližšej dobe bude tento zatiaľ konceptuálny modelový rámec evidencie bezpečnostných incidentov publikovaný. Môže tak poslúžiť nemocniciam ako model, podľa ktorého, ak bude vôľa, môžu systematicky evidovať bezpečnostné incidenty.
Aké minimálne dáta by mali nemocnice systematicky zbierať, aby to bolo na niečo užitočné?
Identifikácia incidentu (typ incidentu), čas a miesto (čas vzniku a trvanie), analýza príčin (vektor incidentu – vonkajší/vnútorný, zasiahnutá oblasť), hodnotenie dopadu (narušenie kontinuity / úroveň dopadu), kvantifikácia (pravdepodobnosť / výsledné riziko). Tieto atribúty unifikujú hodnotenie rizík do kvantifikovateľného štatistického spracovania, na základe ktorého sa môže rozhodovať o aktívnych opatreniach.
Keď budeme dáta mať, kto s nimi bude pracovať? Vieme ich následne využiť tak, aby sme ich vedeli použiť na minimalizovanie podobných rizík?
Na to zber dát paušálne v našom prostredí funguje. My bezpečnostní manažéri a krízoví manažéri zbierame kvalitatívne alebo kvantitatívne dáta za účelom analýzy, hodnotenia a objektivizácie údajov, na základe ktorých potom navrhujeme konkrétne opatrenia pre bezpečnosť. S dátami by mala pracovať najmä osoba, ktorá štatistické údaje vie interpretovať korektne. Ďalej musí byť oboznámená s víziou a cieľom inštitúcie, tzv. politikou, na základe ktorej bude konať v prospech spoločnosti.
Aby sme nehovorili len o nemocniciach. Aj záchranári alebo lekári v ambulanciách bývajú agresii vystavení. Ako by mali postupovať oni pri hlásení incidentov? Ako to u nás aktuálne funguje? Hlásia sa všetky prípady, alebo zdravotníci začali vnímať agresiu ako súčasť svojej práce a prispôsobujú sa tomuto stavu?
V záchrannej zdravotnej službe som nikdy nepočul o tom, aby sa incidenty hlásili. Nemáme na to žiadne nástroje. Čo sa hlási, sú pracovné úrazy. Ak sú spôsobené napadnutím, postupuje sa ďalej v zmysle zákona. Čo sa týka adaptácie na agresivitu, pomenovali ste to exaktne. Chtiac-nechtiac sme boli nútení sa adaptovať. Ako som spomínal vyššie, správanie pacientov a ich skladbu nezmeníme.
Kto by mal byť v tomto smere za to zodpovedný? Mal by existovať nejaký národný register a povinnosť hlásiť prípady?
Zodpovedné by mali byť zákonodarné orgány, ktoré tvoria legislatívu. Čo sa týka povinnosti hlásiť prípady, myslím, že je to racionálne. Zamestnanci to nesmú brať a chápať ako redundantnú byrokratickú záťaž, ale cestu k väčšej bezpečnosti a lepšiemu pracovnému prostrediu. Ak by to takto odkomunikovali vedenia zamestnancom, myslím, že pri prvých výsledkoch by zamestnanci sami pochopili, prečo je potrebné nebyť ticho.
Sú podľa vás potrebné aj legislatívne zmeny?
V podstate, ako som v otázke vyššie načrtol, tak áno. Máme zákonné nástroje, ktoré nás chránia reaktívne aj proaktívne. Vyhláška 358/2023 Z. z. je síce orientovaná proklientsky a berie ohľad najmä na práva pacientov, no implicitne z nej vyplynuli aj proaktívne nástroje, ktoré sme s naším tímom zhmotnili do dnešnej podoby a stále ich inovujeme podľa požiadaviek a skúseností. Čo je potrebné legislatívne, sú periodické školenia minimálne raz ročne, ktorých vykonanie bude systémovo kontrolované a v prípade nesplnenia povinnosti sankcionované.
Majú naši zdravotníci dostatok informácií, ako postupovať v prípade incidentov? Sú dostatočne edukovaní? Čo sa v tomto smere pre nich robí? A robíme toho dosť?
Nemôžem objektívne tvrdiť, že nemajú. Znova, na toto nemáme exaktné dáta. Čo sa týka edukácie, tak na Slovensku sme stále orientovaní len jednosmerne, a to na poskytovanie zdravotnej starostlivosti. A to aj napriek tomu, že bezpečnostné hrozby pribúdajú (aktívni útočníci a pod.) a riziká z nich vyplývajúce sú veľké. V mnohých zahraničných štúdiách sestry a lekári prirovnávali ich pracovné prostredie k bojovému poľu. Častokrát, keď prídeme na urgentný príjem s pacientom, vidím niekoľko lôžok obsadených pacientmi pod vplyvom alkoholu alebo drog, ktorí sú mechanicky obmedzení vo voľnom pohybe pre ich agresívne správanie. Takíto pacienti tam nielenže nemajú čo robiť, ale sú to explicitne spiace hrozby, ktoré sa môžu kedykoľvek aktivovať a napáchať škody či už na majetku, alebo na zdraví personálu či samotných pacientov.
Máme u nás nastavené minimálne bezpečnostné štandardy v nemocniciach? A sú dostatočné vzhľadom na to, že počet incidentov sa zvyšuje?
To záleží od pracoviska. V kontexte zvyšujúcej sa agresivity skôr nie. Nemocnice majú v bezpečnostnom zabezpečení takpovediac voľné ruky. V prvej nemocnici, kde som pracoval, boli automatické dvere na čipové karty, ktoré neumožňovali vstup neoprávneným osobám. Vstup a výstup pacientov sme regulovali my. Navyše tam bola promptná strážna služba, ktorá bola ochotná pomôcť, či kamery, ktoré monitorovali vnútro objektu. V druhej nemocnici, kde som pracoval, už strážna služba k incidentom volaná ani nebola a kamerami objekt nedisponoval. V ďalších nemocniciach, ktoré pravidelne v mojej práci navštevujem, sa bezpečnostné podmienky výrazne líšia. Z toho vyplýva odpoveď, že zrejme nie sú a objektové zabezpečenie je výrazne fragmentované. To isté platí aj vo vzdelávaní v „bezpečnostnej kultúre“ pracoviska. A či sú dostatočné? To vidíme sami každý deň.
Podľa vašich skúseností, kde máme nedostatky, slepé miesta a možnosti na zlepšenie? Vieme to presne identifikovať?
Nedostatok je v legislatíve. Je potrebné systémovo zvýšiť nároky na bezpečnosť. Potrebujeme legislatívu, ktorá zvýši bezpečnostné nároky ako v objektovej ochrane, tak aj v edukácii personálu a zároveň ich taxatívne vymedzí. Na horizontálnej úrovni potrebujeme aktívny manažment, ktorý bude tlačiť a dohliadať na dodržiavanie procesov. Nie formou represií, ale motivácie. Ľudia musia pochopiť, že povinnosti s tým vzniknuté nie sú výmyslom proti nim, ale pre nich.
Existujú zahraničné modely, ktoré by sme vedeli aplikovať aj na Slovensku? Ktorá krajina by mohla byť pre nás vzorom v tomto smere?
Vo svete existujú tri „abstraktné“ kategórie modelov. Nie je to exaktné delenie. Jednoducho sú to rôzne formy zberu dát s rôznou kvalitou údajov. Prvým modelom alebo systémom sú sektorovo-špecifické národné platformy. Tie sú zamerané priamo na zdravotníctvo. Ďalej sú to všeobecné registre pracovných úrazov, chorôb a udalostí, z ktorých sa dá odfiltrovať zdravotníctvo podľa odvetvia a mechanizmu úrazu. Posledným systémom sú prieskumy pracovnej skúsenosti. Z môjho pohľadu sú najkomplexnejším a najspoľahlivejším systémom práve sektorovo-špecifické národné platformy, ktorých architektúra je „ušitá“ priamo na špecifické zdravotnícke prostredie. Takýmito centrálnymi evidenciami incidentov disponujú krajiny ako Francúzsko, Portugalsko a Turecko (Taliansko, USA, GB majú tiež datasety, ale značne fragmentované a v nižšej kvalite dát). Každá z týchto krajín to robí po svojom, v rámci svojich finančných a ľudských zdrojov, legislatívy, úrovne rizika a iných premenných. Ak by sme chceli implementovať nejaký z rámcov na území SR, muselo by tomu predchádzať mnoho expertných stretnutí a rokovaní, aby sa došlo ku konsenzu v architektúre systému. Na konkrétnom konceptuálnom modeli evidencie bezpečnostných incidentov pre SR som začal prednedávnom pracovať v rámci univerzitných aktivít aj ja. Ak bude príležitosť, určite by som chcel koncept prezentovať na nejakej vedeckej alebo odbornej platforme. A čo sa týka toho, aká krajina by nám mohla byť vzorom, tak asi všetky, ktoré dáta zbierajú aspoň v jednom z troch modelov. (smiech)
Ak by ste mali zdravotníctvu odporučiť kroky na zvýšenie bezpečnosti zdravotníkov, ktoré by to boli?
Prevencia je najlacnejší spôsob ochrany. Edukovať svojich zamestnancov interaktívnym spôsobom. Zapojiť ich do procesu tvorby bezpečnostnej kultúry na pracovisku.
Čo sa môže stať, ak sa neposunieme vpred, čo sa posilnenia bezpečnosti zdravotníkov týka? Ako bude vyzerať situácia o pár rokov?
Logicky môžem dedukovať, že to lepšie asi nebude. Ak sa pozrieme na NCZI portál a vyfiltrujeme si počet hospitalizácií na psychiatrických oddeleniach, môžeme pozorovať každoročne stúpajúci medián. Rovnako sa môžeme pozrieť na štatistiky MV SR, ktoré sa zaoberajú trestnými činmi. Za posledných 5 rokov dominujú trestné činy pod vplyvom alkoholu a drog. Presne títo pacienti sa častokrát vozia záchrannou zdravotnou službou na urgentné príjmy alebo prichádzajú v sprievode PZ SR na vyšetrenie pred uložením do CPZ. Naši pacienti sú tiež len ľudia a ja ich svojím spôsobom aj chápem. Žijeme rýchlu a náročnú dobu, ktorá dokáže zlomiť aj silné povahy.
VIZITKA
- Bc. Vladimír Pustay, MPH je zdravotnícky záchranár a bezpečnostný inžinier s multidisciplinárnym zameraním na urgentnú medicínu, bezpečnostný manažment a verejné zdravotníctvo.
- Skúsenosti čerpá z terénnej zdravotnej starostlivosti, manažmentu mimoriadnych udalostí a vedecko-výskumnej činnosti v oblasti primárnej triáže ranených a ochrany mäkkých cieľov v zdravotníctve.
- Aktívny účastník domácich aj medzinárodných cvičení a konferencií. Držiteľ viacerých odborných certifikátov a ocenení.
Pripravil: Prokop Slováček
Foto: archív V. P.