Bratislava 24. augusta 2023 (HSP/Foto: TASR-Jakub Kotian) Podpredseda hnutia Sme rodina Milan Krajniak dnes pomerne husto a s dávkou argumentov naložil Michalovi Šimečkovi.

Chytil sa témy zdravotníctvo
Ak už niečo Progresívne Slovensko predstavuje ako úspech, malo by sa aspoň presvedčiť, že to úspech aspoň vzdialene pripomína. Krajniak najprv hovorí o tom, ako po prevzatí vlády na začiatku tohto volebného obdobia prišiel na ministerstvo zdravotníctva ako šéf reformnej sekcie expert koalície PS-Spolu Oskar Dvořák (PS). Na reformy v zdravotníctve dohliadal na ministerstve financií aj dlhoročný šéf útvaru Hodnoty za peniaze Štefan Kišš (PS). Obaja počas dvoch rokov zodpovedali za reformu zdravotníctva, za jej prípravu.
“Pamätáte si, ako nás kritizovali, keď sme túto reformu v parlamente nepodporili?” Pýta sa Krajniak. A vysvetľuje, prečo to urobili. Oni už vtedy vedeli, čo je dnes každému jasné: Ak v reforme nebudú zahrnutí ambulantní lekári, dopadne to ako vždy – chaosom! “Preto je vtipné, ak predseda PS Michal Šimečka tvrdí, že Oskar Dvořák a Štefan Kišš sú tými odborníkmi, ktorí vedia veci doťahovať do konca, a sú zárukou toho, že aj ďalšie reformy na Slovensku dopadnú dobre,” hovorí s ironickým úsmevom Krajniak a sarkasticky dodáva: “Tak určite, pán Šimečka! Tak určite!”
Prečítajte si tiež:

Počas kontroly hliadka zaregistrovala nervózne správanie 18-ročného vodiča i o rok mladšieho spolujazdca.

Vozidlo Nissan Primera zastavili policajti na sídlisku Lúky vo Vrábľoch v okrese Nitra, pretože jeho vodič jazdil zo strany na stranu.
Počas kontroly hliadka zaregistrovala nervózne správanie 18-ročného vodiča i o rok mladšieho spolujazdca.
Dôvodom bola sklenená fľaša, na ktorej bol umiestnený komponent na fajčenie marihuany.
zdroj: Polícia – Nitriansky kraj
„Vodič uviedol, že tú fľašu využíval pred asi dvomi týždňami na fajčenie marihuany.
Následne policajtom vydal deväť kusov plastových vreciek s obsahom zelenej sušenej rastliny, digitálnu váhu, drvičky a semienka.
Spolujazdec tiež povedal, že má pri sebe drogy a policajtom dobrovoľne vydal plastové vrecko s obsahom zelenej sušenej rastliny,“ informovala nitrianska polícia.
Obaja muži boli obmedzení na osobnej slobode a boli s nimi vykonané ďalšie procesné úkony.
Sú podozriví z drogovej trestnej činnosti.
Zdroj: nitraden.sk
HHC a HHC-P možno zaradia na zoznam omamných látok, na Slovensku sa dajú legálne kúpiť v automatoch zdroj: Unsplash
Automaty kritizovali aj niektoré politické subjekty.
HHC-P či HHC sa pravdepodobne zariadia do zoznamu omamných látok a psychotropných látok.
Sú nelegálne vo viacerých európskych krajinách. Pre TASR to uviedlo Ministerstvo zdravotníctva SR (MZ) SR.
Produkty obsahujúce dané látky možno na Slovensku kúpiť v špeciálnych automatoch, upozornil na to Denník N.
Na zastavenie ich predaja následne vyzvalo KDH, automaty kritizovali aj Demokrati.
HHC-P či HHC v súčasnosti nie sú v zozname omamných látok a psychotropných látok, a teda nie sú kontrolovanými psychoaktívnymi látkami.
Ministerstvo vysvetlilo, že v tomto prípade preto nejde o porušenie Trestného zákona, respektíve o nedovolenú výrobu, držanie či obchodovanie omamných a psychotropných látok, jedov alebo prekurzorov.
Rezort upozornil, že látky sa v poslednej dobe začínajú distribuovať v Európe.
HHC-P by mala byť podľa neho na zozname nelegálnych látok v Taliansku, Chorvátsku a Francúzsku. HHC zase v Dánsku, Belgicku, Francúzsku, Chorvátsku, Taliansku, Litve, Lotyšsku, Rakúsku, Poľsku, Fínsku, na Cypre a Islande.
zdroj: idnes.cz
Ministerstvo poukázalo na to, že HHC je predmetom intenzívneho monitorovania Európskeho monitorovacieho centra pre drogy a drogovú závislosť. Monitoruje sa podľa neho aj HHC-P.
Zastavenie predaja daných látok cez verejné automaty žiada mimoparlamentné KDH.
Poukázalo na to, že sa k nim môžu dostať aj deti.
„Automaty neoverujú vek a predajcovia i výrobcovia sa prísnym potravinárskym reguláciám legálne vyhýbajú informáciou na obale, že produkty sú určené na zberateľské účely a nie na spaľovanie či konzumáciu,“ skonštatovalo.
Volebná líderka mimoparlamentnej strany Demokrati Andrea Letanovská považuje predaj produktov s danými látkami ako zberateľské predmety za absurdné, nebezpečné a neetické.
„ Na toto si treba posvietiť a trestať to. Nie zopár dôchodcov, ktorí si na záhrade vypestujú pár rastliniek na mastičku proti boľavým kĺbom,“ dodala.
Zdroj: spravy.rtvs.sk

Ordinačné hodiny ambulantných pohotovostí by sa mali skrátiť z 22.00 h na 20.00 h. Zvýšiť sa tiež majú poplatky za návštevu ambulantných pohotovostí, rovnako aj urgentov.

Ordinačné hodiny ambulantných pohotovostí by sa mali skrátiť z 22.00 h na 20.00 h. Zvýšiť sa tiež majú poplatky za návštevu ambulantných pohotovostí, rovnako aj urgentov.
Vyplýva to z návrhu novely zákona o zdravotnej starostlivosti, ktorý
v stredu schválila vláda. Kabinet odobril aj návrh na skrátené
legislatívne konanie.
Pozor na zneužívanie
Minister zdravotníctva Michal Palkovič predpokladá, že návrh novely
nájde podporu v parlamente. Ak sa tak nestane, rezort sa podľa jeho slov
zameria na implementáciu tých bodov reformy primárnej ambulantnej sféry,
ktoré nevyžadujú legislatívne zmeny. Má ísť napríklad o posilnenie
kompetencií lekárov a sestier či debyrokratizáciu.
Výška poplatkov za neodôvodnené zneužívanie ambulantných pohotovostí
by sa mala zvýšiť z dvoch na päť eur, v prípade urgentov z desať na
25 eur.
„Hlavným účelom je preventívne zamedzenie ich zneužívania
pacientmi a zníženie preťaženia zdravotníckych pracovníkov, čo povedie
k zabezpečeniu liečby najvážnejších stavov poskytovateľmi zdravotnej
starostlivosti a skráteniu čakacích dôb na ambulantných a ústavných
pohotovostných službách,“ vysvetlilo ministerstvo.
Reagujú na vážnu hrozbu
Upraviť sa má aj povinnosť samosprávneho kraja, aby ordinačné hodiny
pre zdravotnícke zariadenia, poskytujúce všeobecnú ambulantnú
starostlivosť, boli poskytované počas piatich dní v týždni, čím sa
podľa rezortu zabezpečí dostupnosť všeobecnej ambulantnej starostlivosti
počas celého týždňa.
„Hlavným účelom návrhu zákona je udržať dostupnosť
primárnej zdravotnej starostlivosti so súčasnými poddimenzovanými
personálnymi kapacitami a zabezpečiť nadväznosť a časovú efektivitu
poskytnutej zdravotnej starostlivosti,“ ozrejmilo ministerstvo.
Bez prijatia stabilizačných opatrení je podľa neho ohrozená udržateľnosť
dostupnosti všeobecnej ambulantnej starostlivosti, a tým aj udržateľnosť
prevádzkovania ambulantných pohotovostí.
Na opatreniach sa zhodli aj zástupcovia ambulancií a nemocníc počas
okrúhleho stola na pôde ministerstva zdravotníctva. Rezort ich navrhol potom,
čo vyše 400 pediatrov podalo výpoveď z ambulantných pohotovostných
služieb pre nedostatok personálu a ich preťaženosť.
Ďalšie správy z domova i zo sveta nájdete aj na Dnes24 Facebooku a Instagrame
Foto: ilustračné

Zdroj: TASR/Pavol Zachar

Politici živia predvolebnú tému, ktorá nemá racionálny fundament

Vyzeralo to ako začiatok Veľkej hospodárskej krízy. Počet ľudí, ktorým hrozila strata bývania, rástol doslova každou minútou. Na úvod predstavenia pomoci hypodlžníkom uviedol Boris Kollár, že 80-tisíc ľudí by malo postihnúť zvýšenie úrokových sadzieb. „Keď nič neurobíme, títo ľudia skončia na ulici,“ varoval, pričom na konci tlačovky už boli ohrozené státisíce. Na druhý deň hovoril dokonca o 300-tisíc ľuďoch, ktorí môžu prísť o strechu nad hlavou.
Šéf strany Sme rodina a spoluautor nápadu postaviť bilbordy o nájomnom bývaní sa v konečnom dôsledku iba snažil prebrať tému Robertovi Ficovi. Obaja pochopili, že vo volebnej kampani je užitočné nájsť si slameného panáka. Ide o známu manipulatívnu techniku, keď protivníkovi pripíšeme činy a slová, ktoré síce nepovedal, no vymyslený spor pomáha zbierať body. V prípade bánk sa slameným panákom stala údajná snaha vyhodiť ľudí na ulicu s úmyslom získať ich nehnuteľnosti. Pointa prišla rýchlo. Na spoločnej tlačovej besede Národnej banky Slovenska, Ministerstva financií SR a Slovenskej bankovej asociácie sa čísla objavili v kontexte.
Je pravda, že v najbližších rokoch sa zvyšovanie splátok dotkne asi 300-tisíc domácností (úverov je o niečo viac), no 230-tisíc dlžníkov pocíti nárast úrokovej sadzby vo zvýšení mesačných splátok najviac o 100 eur. V prípade 85-tisíc domácností bude nárast splátky iba 25 eur. Ťažko si predstaviť, že takéto navýšenie niekoho dostane na ulicu, no populistickí politici všetkým dotknutým prisúdili takéto existenčné problémy.
Centrálna banka počítala nárast splátok zo skutočných zmlúv jednotlivých bánk. Viac ako 300 eur mesačne navyše si bude musieť pripraviť 12-tisíc domácností. Dôvodom relatívne malého nárastu splátok sú nízke zostatky úverov. Ľudia, ktorým sa fixácia končí v tomto roku, majú priemerný zostatok 45-tisíc eur.

Viac voličov ako dlžníkov

Ak by všetkých 300-tisíc domácností malo dvoch členov s volebným právom, ich politický výtlak by bol takmer 14 percent hlasov a to už je masa, pre ktorú sa oplatí tému politicky živiť. Treba si uvedomiť aj to, že mnoho mladých dlžníkov má rodičov, ktorí sa boja, aby ich deti nestratili strechu nad hlavou, a podľa toho sú pripravení v septembri voliť. Aj preto tému živili prakticky všetky politické subjekty. Na dáta odborníkov nepočkali ani v Progresívnom Slovensku či SaS. V rovnaký deň sa nezávisle od seba posťažovali, že tému nafúkli populisti, a zdôraznili, že práve oni ponúkajú odborné riešenia. Oba subjekty síce dôležito poznamenali, že problém nie je až taký výrazný, ako sa snažia komunikovať Smer či Sme rodina. No aj z ich návrhov sršala snaha ukázať voličom, že situácia si žiada štátny zásah. Veľavravné sú slová predsedu ekonomicky najliberálnejšej strany SaS Richarda Sulíka. „Nárasty splátok sú také extrémne, že je oprávnené, aby štát vstúpil do tohto pôsobenia trhových síl,“ povedal.
Dvanásťtisíc ľudí, ktorým sa zvýši splátka asi o 300 eur, nie je zanedbateľný počet, no spravidla ide o dlžníkov, ktorí na vysokú hypotéku potrebovali relatívne vysoký plat. Banky síce môžu nad rámec pravidiel udeliť časť výnimiek, no tie si šetria pre najbonitnejších klientov. Dá sa tiež očakávať, že rast platov by mal kompenzovať podstatnú časť nákladov na úver aj im.
Nedá sa povedať, že by si Slováci vysoké splátky nepamätali. Člen Bankovej rady NBS Vladimír Dvořáček pripomenul, že výškou sadzieb sme sa vrátili do obdobia rokov 2013 a 2014, keď sa sadzby pohybovali medzi štyrmi a piatimi percentami. „My tieto úrokové sadzby nepovažujeme za nadmerné,“ dodal. Napríklad v januári 2009, teda hneď po zavedení eura u nás, bola priemerná hypotekárna sadzba až 6,4 percenta p. a.
Centrálna banka prepočítala, že pri troch štvrtinách hypoték nárast splátok neprekročí 10 percent príjmu klienta v čase ich poskytnutia, hranica 20 percent príjmu sa presiahne iba pri jednom percente hypoték. „Ak zohľadníme rast príjmov v ekonomike, dodatočné výdavky budú päť percent príjmov v čase refixácie,“ dodáva V. Dvořáček.

Hojnosť politických
riešení

S nadľahčením môžeme povedať, že počet politických riešení rástol rýchlejšie ako samotné splátky. S čím teda jednotlivé strany prišli?
Progresívne Slovensko navrhlo, aby dlžníci mali možnosť predĺžiť si splácanie. To je opatrenie, ktoré môže dočasne vyriešiť napätý rodinný rozpočet. Je však otázne, či je uskutočniteľné v navrhovanej podobe, teda „aby sa mesačná splátka nezvýšila alebo sa zvýšila len o menšiu sumu“. Ak dlžníkovi zostáva z pôvodného úveru ešte 100-tisíc eur a splátky má rozvrhnuté na ďalších 25 rokov, pri navýšení sadzby z jedného percenta na 4,5 percenta ročne sa mesačná platba zvýši z 377 na 556 eur. Ak by sa nová splátka mala priblížiť pôvodnej, muselo by sa splácanie natiahnuť napríklad na 45 rokov a platba by potom vyšla na 432 eur. Na vyrovnanie splátky na pôvodnú úroveň by musela byť splatnosť až 110 rokov. K tomu, samozrejme, nedôjde. No ilustruje to, aké zložité je dosiahnuť predĺženie splatnosti tak, aby sa splátka takmer nemenila.
Ďalší nápad Progresívneho Slovenska v podobe hypotekárnych prázdnin, teda úplný odklad splátok, by pomohol rodinnému rozpočtu. Rizikom je, že ak by rodiny dostali takúto možnosť, peniaze by mohli neuvážene minúť na bežnú spotrebu, pričom dlh za hypotéku by narástol. V prípade 100-tisícového zostatku a pri sadzbe 4,5 percenta by za rok tento zostatok úveru narástol na 104-tisíc eur a za dva roky na 109-tisíc eur. Takéto opatrenie je vhodnejšie pre prípad straty príjmu, nie rastu úrokovej sadzby. Pri téme úverových prázdnin banky dlhodobo upozorňujú, že vážnym problémom môže byť aj strata návyku splácať.
Tretie opatrenie progresívcov by znamenalo priamu dočasnú finančnú dávku či rozšírenie príspevku na bývanie alebo refinancovanie úveru cez Štátny fond rozvoja bývania, ale len pre dlžníkov v problémoch.
Progresívci na tlačovej besede zaujali aj témou regulácie bánk. Ekonomický expert strany Štefan Kišš uviedol, že neodmietajú bankový odvod, upozornil však, že nemôže byť zavedený nesystémovo. Ďalej uviedol, že chcú dosiahnuť „vyššie úroky na vklady v bankách, ktoré sú u nás veľmi nízke, a zrušenie rôznych zvláštnych poplatkov, ako je poplatok za vklad hotovosti, poplatok za spracovanie prijatej platby alebo poplatok za zmenu PIN-u.“ Otázne je, či práve toto nie sú populistické riešenia. Poplatok za vklad hotovosti je niečo podobné ako poplatok za plastovú tašku v obchode. Má férovo preniesť náklady na toho, kto tieto náklady spôsobuje. Inak to totiž zaplatia všetci ostatní v ďalších cenách.
Práca s hotovosťou je pre banky drahá. Sloboda a solidarita predstavila vlastných šesť návrhov. Nápad znížiť ľuďom náklady na obsluhu dlhu tým, že by sa spotrebné úvery zlúčili s výhodnejším hypotekárnym, má zmysel. Treba však povedať aj to, že banky to bežne robia už aj dnes. Druhý nápad, pozastaviť splácanie istiny a platiť iba úroky, a to maximálne na 12 mesiacov, sa objavuje aj v iných návrhoch a má svoju logiku. Problém by nemusel byť ani s tým, že klient by si mohol predĺžiť splácanie úveru o čas, keď by platil iba úroky, teda takisto maximálne o rok. Podobne ako ďalšie strany, aj SaS prišla s nápadom predĺžiť splatnosť úveru.
Kurióznou časťou návrhu liberálov bolo, aby splátka úveru nerástla rýchlejšie ako priemerná mzda za posledné tri roky. To znamená, že tento rok by sa splátka podľa odhadu SaS mohla zvýšiť maximálne o 27,6 percenta a na budúci rok o 29,3 percenta. To je tvrdá cenová regulácia, ktorá by diskriminovala ľudí, ktorí už aj teraz platili viac, a zvýhodnilo by to tých, ktorým sa podarilo fixovať sadzbu pod jedným percentom. Zjednodušene povedané, pri klientovi, ktorému narastie sadzba z troch na päť percent, by banka mohla započítať celú sumu, ale klientovi, ktorý mal pôvodne jedno percento a teraz dostal päť, už nie. Pritom obaja by refixovali v rovnakom čase. Rovnakou logikou by sme však mohli žiadať od potravinárov, aby maslo, chlieb či mlieko nezdraželi viac, ako bol napríklad ročný rast platov.

Banky politikov ignorujú

Richard Sulík argumentoval potrebou štátu zasiahnuť pre prudký nárast splátok a dodal, že ak banky budú súhlasiť a zadotujú hypotéky zo zisku, zaviaže sa, že SaS bude proti zavedeniu bankového odvodu. Navrhované opatrenia má strana podľa neho predrokované aj s významnými bankami na slovenskom trhu. Žiadna z bánk, ktoré TREND oslovil, však také rokovanie nepotvrdila. Naopak, viaceré banky uviedli, že s politikmi sa stretávať nechcú.
Aj predseda strany Sme rodina Boris Kollár, ktorého návrhy, paradoxne, neboli tvrdšie ako nápady liberálov, jasne uviedol, že chcel rokovať s bankami a pred kamerami predstaviť spoločné riešenie. Napríklad chcel, aby sa banky zaviazali, že nepodniknú kroky na vysťahovanie dlžníka rok od uhradenia poslednej splátky, pričom strašil, že „banky sa veľmi jednoducho zlých úverov zbavia, dajú to ďalším subjektom a tí ľudí vyhodia na ulicu“.
Banka však neposúva pohľadávku ďalej hneď, ako sa klient ocitne v problémoch. Každá finančná inštitúcia si uvedomuje, že je lepšie dohodnúť sa a nájsť menej bolestivé riešenie. Ak by aj všetky ostatné možnosti zlyhali, neznamená to, že dlžník ide hneď na ulicu. V zákone o úveroch na bývanie sa jasne píše, že banka môže pohľadávku postúpiť až po 90 dňoch od omeškania. No väčšinou sa nájde iné riešenie. Do dražby sa dostanú spravidla iba tie nehnuteľnosti, kde klient vôbec nespolupracuje. V tomto roku by to mohlo byť okolo sto prípadov. A celý takýto proces trvá spravidla dlhšie ako rok.
Návrhy Sme rodina splácať 12 mesiacov iba úrok alebo predĺžiť splatnosť sa prekrýva s návrhmi iných strán. V prípade návrhu na „novú prechodnú fixáciu na jeden rok s takou splátkou, ktorú zvládnu splácať“, je ťažké predstaviť si, ako by to v praxi vyzeralo.
S požiadavkami voči bankám prišla aj strana Hlas – Sociálna demokracia. „Očakávame od bánk, aby navrhli riešenie tohto neprijateľného stavu. Napríklad tým, že nadmerné zisky vrátia svojim klientom v podobe predĺženia ich fixácií, ktoré mali platné k 1. júlu 2022. Ak tak neurobia, zasiahne voči nim štát,“ postrašil člen predsedníctva strany Tomáš Drucker. Ako ďalej bývalý minister zdravotníctva spresnil, Hlas chystá novú daň. Chce 50-percentné zdanenie výnosov z poplatkov a transakcií, ktoré zaplatili v dominantnej miere obyvatelia a drobní podnikatelia. Ide podľa neho o výnos 471 miliónov eur. Alebo by zaviedli 20-percentné zdanenie úrokových výnosov, znížených o úrokové výnosy zo štátnych dlhopisov. To by znamenalo výnos 378 miliónov eur. „Získané peniaze použijeme výlučne na pomoc štátu pre obyvateľov, ktorí sa dostali pre rast úverov do neriešiteľnej situácie,“ zdôraznil T. Drucker. V skutočnosti však jeho návrh znamená, že štát si zoberie výpalné z toho, čo bankám odviedli bežní ľudia. Je zrejmé, že na vyššiu daň sa zložia práve ľudia. Potvrdzuje to aj sám Tomáš Drucker výrokmi o tom, že chcú vyňať zo zdanenia úrokové výnosy zo štátnych dlhopisov. Tým však priznáva, že banky chce trestať za požičiavanie, a zároveň naznačuje, že sa bojí trestať nakupovanie dlhopisov, lebo to by predražilo financovanie štátneho dlhu.
Záujem o bankové peniaze má aj KDH. Predseda hnutia Milan Majerský sa v debate na TV Joj vyjadril, že by od bánk vybral ďalších 0,2 percenta z vkladov. „My už teraz platíme určitý bankový odvod. Je to ako poistenie vkladov do 100-tisíc eur a je to 0,2 percenta. Toto treba určite nechať, ale dali by sme ďalšie 0,2 percenta,“ povedal.

Slogan ako od Ľuptáka

Ako už TREND informoval, Robert Fico, ktorý tému otvoril, chce bonifikáciu v rozsahu dvoch percentuálnych bodov od štátu a ďalších dvoch od banky. Podľa návrhu strany SmerSD by mohli úrokovú dotáciu získať všetci dlžníci na úver vo výške maximálne 100-tisíc eur. Ich príjem by však nesmel byť vyšší ako 1,6-násobok priemernej mzdy.
Otázna je spravodlivosť takéhoto nastavenia, a to pre veľké regionálne rozdiely. V Bratislave by štátna bonifikácia pokryla zhruba 31 štvorcových metrov, no v Nitrianskom kraji až 70 metrov podlahovej plochy nehnuteľnosti. Limit 1,6-násobok priemernej mzdy je pomerne veľkorysý. V troch krajoch – Nitrianskom, Banskobystrickom a Prešovskom – by naň mohli dosiahnuť aj ľudia, ktorých príjem je na úrovni deviateho mzdového decilu, to znamená, že zarábajú viac ako 90 percent obyvateľov.
Silné zásahy zo strany štátu by boli podľa šéfa rezortu financií Michala Horvátha kontraproduktívne. Za problém považuje aj úrokovú bonifikáciu. A to nielen preto, že verejné financie treba konsolidovať. „V konečnom dôsledku je v prospech tých, ktorí teraz vlastnia nehnuteľnosť, a v prospech developerov,“ povedal minister.
Aj on je presvedčený, že drvivá väčšina klientov by mala nárast zvládnuť a individuálne problémy vyriešia finančné domy. „Ubezpečili nás, že majú mechanizmy, ako sa s touto situáciou vyrovnať bez toho, aby došlo k rodinným tragédiám. Robili to aj v minulosti, v podstatne ťažších časoch počas kovidu,“ priblížil.
Už dávnejšie sa k hypotékam vyjadril aj Juraj Šeliga z Demokratov, keď predostrel vlastný kuriózny nápad. „Banky si požičiavajú za drahšie úrokové sadzby, štát si vie požičať lacnejšie a tieto peniaze vie presunúť do bánk tak, aby ten úrok bol nižší. Je to komplikované, je tam viacero parametrov, viacero potrebných krokov, nebudem vás tým nudiť, ale v strane Demokrati predstavíme riešenia, ktoré sú normálne,“ povedal doslova.
Čitateľov TRENDU asi neprekvapí, že jedným z veľkých veriteľov štátu sú banky. Ak by si štát požičal od bánk, aby potom požičal bankám, bolo by to zvláštne. Šeliga sa však zrejme pomýlil a v skutočnosti zachytil, že hypotekárni dlžníci si požičiavajú drahšie ako štát (hoci na jeseň 2022 to bolo na istú chvíľu naopak).
Politici majú pravdu v tom, že aj malý počet dlžníkov v problémoch sa nedá prehliadnuť. Tváriť sa však, že matka samoživiteľka ľahko príde o strechu nad hlavou, je prejav populizmu. Ak by k podobnému prípadu napriek všetkému došlo, témy by sa rýchlo chytili médiá, čo by mohlo konkrétnej banke reputačne uškodiť.
Pri téme hypoték je dôležité je, že NBS i úradnícky minister financií, ktorí nemajú potrebu naháňať body straníckej centrále, vidia situáciu ako bezpečnú. Predvolebná kampaň však nie je o argumentoch, ale o strašení. Aj preto už došlo aj na parafrázovanie bývalého ľavicového politika Jána Ľuptáka, ktorý sa svojho času preslávil vetou: „Z vašich grafov sa ľudia nenajedia.“
Výrok teraz oživil Boris Kollár, keď na sociálnej sieti napísal, že politické strany by mali bojovať za ľudí. „Za zníženie hypoték, za lacnejšie potraviny. Nielen sa celý čas venovať Ficovi. Z toho sa ľudia nenajedia!“ Žiadalo by sa napísať, že 90. roky sú späť. No nie je to pravda. J. Ľupták ako absolvent stavebnej priemyslovky musel vo svojej kariére niekedy použiť matematiku. To už dnešní politici nerobia.

***

Ako sa zmení mesačná splátka (eur)
zostatok úveru sadzba (% p. a.)
1,00 3,00 4,50
50 000 230 277 316
100 000 460 555 633
150 000 690 832 949
200 000 920 1 109 1 265
PRAMEŇ: TREND

Údajná snaha bánk brať ľuďom ich nehnuteľnosti je vítaný „slamený panák“ pre útoky politikov 14 % voličov žije teoreticky v domácnostiach, ktoré čaká refixácia hypotéky

Z 300-tisíc domácností so zvýšenými splátkami ich budú mať vyššie o 300 a viac eur len štyri percentá

Poisťovne bojujú o svojich klientov intenzívnejšie

Tento rok vstúpila do platnosti novinka, ktorá zavádza prísnejšie pravidlá pri zmene zdravotnej poisťovne. Ministerstvo zdravotníctva tvrdí, že takto dokáže predísť nekalým praktikám v prepoisťovacej kampani a zabezpečiť vyššiu transparentnosť. Poistencov však čaká väčšia byrokracia a splnenie komplikovaných podmienok. „Myslím si, že zmena je nešťastná a zbytočne byrokratická. Vnímam ju ako snahu zabrániť trvalému odlevu klientov zo Všeobecnej zdravotnej poisťovne, ktorý je historický a ktorý sa napriek gigantickým nákladom na reklamu a marketing nepodarilo zastaviť ani v minulých rokoch,“ uviedol pre týždenník TREND generálny riaditeľ zdravotnej poisťovne Union Michal Špaňár.

Ako zmeniť poisťovňu?

Zdravotnú poisťovňu bude môcť zmeniť poistenec viacerými spôsobmi. Jedným z nich je priamo v niektorej z pobočiek poisťovne, kde vyplní a podpíše prihlášku. Druhý spôsob je elektronická forma. Tá ponúka rovno dve možnosti. Záujemca vyplní elektronickú prihlášku a vytlačí ju. Spolu s kópiou občianskeho preukazu ju pošle zdravotnej poisťovni. Bez kópie občianskeho preukazu ju môže poslať zdravotnej poisťovni s notársky overeným podpisom. Záujemca pri zmene zdravotnej poisťovne môže využiť aj žiadosť podpísanú pomocou občianskeho preukazu s elektronickým podpisom. Poslednou možnosťou je podpísanie prihlášky v spolupráci so zamestnancom zdravotnej poisťovne mimo kamennej pobočky. V tomto prípade nie je potrebný podpis overený notárom. Záujemca však musí zamestnancovi poskytnúť kópiu občianskeho preukazu, ktorá sa následne stane súčasťou elektronickej prihlášky.

Intenzívny boj o poistencov

Novinky však nečakajú iba poistencov. Nové podmienky pri zmene zdravotnej poisťovne pocítia aj samotné poisťovne. To, že ich klient sa chystá zmeniť zdravotnú poisťovňu, totiž budú vedieť vopred. Zdravotné poisťovne doposiaľ nevedeli, ktorý z ich klientov sa rozhodol pre inú zdravotnú poisťovňu. Konkrétne počty v pohybe poistencov medzi zdravotnými poisťovňami sa dozvedeli až koncom roka. Zdravotným poisťovniam tak nezostávalo nič iné, iba výsledky rešpektovať.
Tento rok je to však inak. Podľa nových pravidiel majú poisťovatelia priebežne k dispozícii informácie o tom, ktorý ich klient z poisťovne odchádza. A práve to bude nútiť poisťovne bojovať o klientov a presviedčať ich, aby si zmenu značky predsa len rozmysleli. „Nikto nechce stratiť klientelu. Aký to však bude mať reálny vplyv, zatiaľ nedokážeme predpokladať. Môžeme sa však pripraviť na to, že zdravotné poisťovne budú enormne bojovať o každého poistenca,“ podotkol M. Špaňár.

VšZP počíta s úbytkom klientov

Náborová kampaň sa síce skončí v septembri, no poistenci budú môcť svoju prihlášku do inej poisťovne stiahnuť až do konca októbra. Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou však pripomína, že ak poistenec nepodal prihlášku na zmenu zdravotnej poisťovne a zistí, že bol prepoistený, musí podať podnet v zdravotnej poisťovni, ktorá mu vydala nový preukaz poistenca. Aj keď sa náborová kampaň iba rozbieha, poisťovňa už teraz očakáva, že jej klientov opäť ubudne. Dôvodom má byť krádež poistencov. „Napriek tomu, že už teraz v dôsledku prepoisťovacích praktík a práce prepoisťovacích maklérov súkromných poisťovní očakávame úbytok z nášho poisteného kmeňa, VšZP sa odmieta ďalej zúčastňovať na týchto neférových konkurenčných bojoch,“ uviedla hovorkyňa poisťovne Eva Peterová. Pripomína, že bez potrebnej zmeny legislatívy, ktorá by priniesla obmedzenie činnosti poisťovacích maklérov, sa bude problém s nekalými prepoisťovacími praktikami iba opakovať.
Minister zdravotníctva Michal Palkovič avizoval, že prepoisťovacie praktiky sa týkajú všetkých zdravotných poisťovní, no v najväčšej miere sa majú týkať práve štátnej zdravotnej poisťovne. Najmä pre medializované informácie o neexistencii zmluvných vzťahov VšZP so zdravotníckymi zariadeniami či o jej hospodárskom výsledku.

Zdravotnú poisťovňu bude môcť zmeniť poistenec viacerými spôsobmi

Neprehľadné poplatky za ošetrenia podčiarkujú potrebu zásadných zmien

P očet liečiteľných úmrtí do 75 rokov je na Slovensku o 80 percent vyšší než priemer Európskej únie a o 30 percent vyšší v porovnaní s Českou republikou. Ročne je na Slovensku o 2 600 predčasných úmrtí viac ako v Česku, no nemuselo by k nim dôjsť, ak by sa na Slovensku efektívne využívali existujúce liečebné metódy. Ak by Slovensko chcelo v štatistikách dobehnúť Českú republiku, podľa analytičiek Henriety Tulejovej a Dominiky Šebovej z Advance Healthcare Management Institute je potrebné pozrieť sa na príčiny rozdielov. Jedným z nich je významný rozdiel v príjmoch systému verejného zdravotného poistenia. „Keby sme na Slovensku mali rovnakú sumu na poistenca ako v Česku, rozpočet pre zdravotníctvo by bol v roku 2022 o 2,2 miliardy eur väčší,“ podotýkajú v štúdii s názvom Viac peňazí pre zdravie. Výsledky zdravotných systémov poukazujú na to, že vyššie výdavky na zdravotníctvo súvisia s lepšími výsledkami aj v počte liečiteľných úmrtí.

Tri možnosti

Analytičky poukazujú na to, že vo všeobecnosti sú tri možnosti, ktorými sa dá zvýšiť objem zdrojov v zdravotníctve. Prostredníctvom platby štátu, odvodmi za zamestnancov a živnostníkov alebo súkromnými zdrojmi. Napríklad priamymi platbami u lekárov, v lekárňach a nemocniciach alebo formou pripoistenia. No zabezpečenie dlhodobo udržateľného financovania si vzhľadom na potrebu zvýšenia zdrojov v systéme o 15 až 20 percent bude vyžadovať ich kombináciu. Spoluúčasť má rovnako priamy vplyv aj na spotrebu zdravotnej starostlivosti. „Pri 25-percentnej spoluúčasti na nákladoch starostlivosti bol počet ambulantných návštev o 20 percent nižší a počet hospitalizácií až o 25 percent. A to napriek tomu, že pacienti boli chránení celkovým limitom na spoluúčasť,“ píšu analytičky v štúdii. Nižšia spotreba sa prejavila dokonca aj výrazným poklesom nákladov na zdravotnú starostlivosť o zhruba 20 percent, a to bez nepriaznivého vplyvu na zdravotný stav sledovanej populácie.

Ako navýšiť súkromné zdroje?

Pacienti sa už v súčasnosti stretávajú s rôznymi poplatkami pri návšteve lekárov. Argumentom lekárov je nedostatok zdrojov v zdravotníckom sektore. Podľa prieskumu výdavkov domácností Štatistického úradu SR minul obyvateľ Slovenska v roku 2020 z vlastného vrecka priemerne 128 eur na zdravotnú starostlivosť, z čoho 83 percent tvorili výdavky na doplatky na lieky, zdravotnícke pomôcky a starostlivosť o zuby. „Na ambulantnú starostlivosť sú to iba tri eurá ročne, čo je pravdepodobne podhodnotené. Je to oveľa menej, ako by sme na základe skúseností očakávali,“ uvádzajú D. Šebová a H. Tulejová. Podľa prieskumu Eurobarometra z roku 2022 bolo Slovensko krajinou s tretím najvyšším podielom pacientov, a to na úrovni deviatich percent, ktorí sa pri čerpaní zdravotnej starostlivosti stretli s požiadavkou na extra platbu alebo hodnotný dar. No práve zavedenie formálnej spoluúčasti by pomohlo vytvoriť systém, v ktorom by občan vopred vedel, koľko bude platiť u lekára, a poskytovateľ by vedel, koľko zdrojov môže očakávať. Pri čerpaní zdravotnej starostlivosti je spoluúčasť pacientov súčasťou financovania zdravotníctva vo väčšine vyspelých štátov. Je transparentne nastavená a zároveň obmedzená takzvaným stop-loss limitom, teda maximálnou sumou na všetky typy starostlivosti, ktorú môže pacient za jeden rok zaplatiť. Po jej dosiahnutí všetku zdravotnú starostlivosť hradí zdravotná poisťovňa. Regulátor, teda ministerstvo zdravotníctva, by však musel zadefinovať, akej zdravotnej starostlivosti sa to bude týkať, v akej forme a výške. V Európe sa najčastejšie vyskytujú tri prístupy k rozsahu a forme spoluúčasti. Je to percentuálna spoluúčasť, fixná spoluúčasť a odpočítateľná položka.

Percentuálna spoluúčasť

V Európe je kombinácia percentuálnej spoluúčasti a pripoistenia rozsiahlejšie využívaná napríklad vo Francúzsku či v Slovinsku. Percentuálna spoluúčasť znamená, že pacient platí isté percento z nákladov na čerpanú zdravotnú starostlivosť. Keďže v prípade niektorých hospitalizácií či liekov môže byť táto suma vysoká, býva pokrytá pripoistením alebo je zastropovaná stop-loss limitom. Pre zavedenie tohto prístupu je však veľkým obmedzením jeho politická nepopularita a administratívna náročnosť. Kým financovanie zdravotníctva vo Francúzsku sa dlhodobo týmto smerom vyvíjalo, v Slovinsku bolo povinné pripoistenie na spoluúčasť zavedené po zmene politického systému. „Koncept percentuálnej spoluúčasti je v dnešnej legislatíve na Slovensku premietnutý v možnosti vytvorenia zoznamu neprioritných diagnóz, pri ktorých bude len čiastočná alebo žiadna úhrada z verejného zdravotného poistenia,“ píšu analytičky. Takéto riešenie však považujú za pomerne komplikované. Ak by sa aj podarilo definovať zoznam takzvaných neprioritných diagnóz, nebolo by jednoduché určiť, ktorá alternatíva liečby má byť plne hradená. Zároveň by to viedlo k vytvoreniu nerovnosti v spoločnosti. Teda k zdravotníctvu pre bohatých, ktorí si dokážu zaplatiť pripoistenie na neprioritné diagnózy, a zdravotníctvu pre chudobných, ktorí takúto možnosť mať nebudú . Obmedzovanie rozsahu hradenej starostlivosti však nie je politicky populárne. No už v súčasnosti je z verejného zdravotného poistenia buď úplne, alebo čiastočne vyňatý obdobný rozsah zdravotnej starostlivosti ako vo väčšine krajín. Napríklad plastická chirurgia, alternatívna medicína, antikoncepcia či stomatológia.

Fixná spoluúčasť

V zahraničí sa fixná spoluúčasť pohybuje vo výške od piatich do 30 eur za návštevu lekára a od desiatich do 15 eur za deň pobytu na lôžku. Nemecko napríklad zaviedlo fixnú spoluúčasť iba pre lôžkovú starostlivosť, no vo väčšine krajín platí aj u ambulantných špecialistov. Fixnú spoluúčasť vnímajú odborníčky ako vhodnejšiu a štát by ju dokázal ľahšie presadiť. Pri aplikácii na súčasný stav by šlo predovšetkým o upratanie existujúcich neregulovaných poplatkov, väčšiu transparentnosť a zavedenie ochranného limitu pre všetkých pacientov. Tretí prístup je inšpirovaný Holandskom a Švajčiarskom, kde pacient platí takzvanú odpočítateľnú položku. Sto percent prvých nákladov na čerpanú zdravotnú starostlivosť do konkrétneho limitu platí pacient a až následne začína starostlivosť uhrádzať zdravotná poisťovňa. Napríklad Holandsko nastavilo odpočítateľnú položku na výšku 155 eur, ktorá bola v roku 2009 na úrovni 0,4 percenta priemerného ročného príjmu Holanďanov. Výhodou tohto prístupu je podľa analytičiek to, že na rozdiel od poplatkov peniaze od pacientov vyberajú zdravotné poisťovne a lekári ani nemocnice nie sú zaťažení administratívou. „Preto sa nám odpočítateľná položka javí vhodným riešením v kombinácii s poplatkami alebo ako alternatíva,“ podotýkajú.
Výška spoluúčasti pacientov má reflektovať stav ekonomiky v danej krajine. Pri fixnej spoluúčasti sa pohybuje v zahraničí od spomínaných piatich do 30 eur za návštevu lekára a od desiatich do 15 eur za deň pobytu na lôžku. Pri percentuálnej spoluúčasti ide zväčša o desať až 30 percent nákladov čerpanej zdravotnej starostlivosti. Dôležitejšie je však nastavenie hornej hranice priamych platieb. V prípade percentuálnej a fixnej spoluúčasti je limitom konkrétna suma (vo Švajčiarsku 700 frankov u dospelých a 350 u detí) alebo limit na náklady na ambulantné návštevy za rok (vo Francúzsku maximálne 50 eur za rok), prípadne počet dní pri lôžkovej zdravotnej starostlivosti (v Nemecku desať eur za deň, maximálne však 280 eur za rok).

Obmedzovanie rozsahu hradenej starostlivosti nie je politicky populárne

Obdobie povojnového politického pokoja sa dávno skončilo. Bolo to pred takmer 16 rokmi, keď 9. augusta 2007 najväčšia francúzska banka BNP Paribas ohlásila, že nedokáže oceniť hodnotu svojich peňažných fondov nadviazaných na americký trh sekundárnych hypoték. Týmto vyhlásením sa zlomil eurodolárový trh, ktorý dekády financoval bezprecedentný ekonomický rast a o rok neskôr priniesol globálnu finančnú krízu.
Následky neostali len tam. Od roku 2008 sa svet pretĺka z jednej krízy dolárovej likvidity do druhej. Každá dolárová kríza vytvára synchronizovaný ekonomický pokles. Momentálne prebieha jeho piata iterácia. A to nezávisle od toho, čo centrálne banky robia. Peniaze totiž netvoria centrálne, ale komerčné banky, ktoré kríza zasiahla natrvalo. Najlepšie to dokumentujú ich bezprecedentne nízke valuácie vlečúce sa práve od veľkej finančnej krízy.
Bez nových peňazí niet ekonomického rastu. Pätnásť rokov sa rolu komerčných bánk snažia suplovať vlády a centrálne banky, ich možnosti a schopnosti sú však limitované. A tak svet rastie iba vlažne a len vďaka rastúcemu dlhu, ktorý po inflačnej katastrofe posledných rokov ďalej tvrdo zasiahol strednú triedu. Bez ekonomického rastu niet spokojných voličov. Teória aj prax hovoria jasnou rečou: čím nižší ekonomický rast, tým väčšia politická revolta. V Európe to zažíva napríklad Nemecko v podobe nárastu podpory strany AfD a Slovensko v podobe nárastu všeobecného populizmu takmer každej politickej strany.
Reálny pokles životnej úrovne sa neodpúšťa. A tak na scénu prichádzajú pravicoví aj ľavicoví populisti, kritizujúci existujúci establišment. Nikde na svete však nie je situácia vypuklejšia ako v Argentíne. Krajina len pred tromi rokmi opäť zbankrotovala. Inflácia presiahla sto percent a prakticky vymazala strednú triedu, keď až 40 percent obyvateľov spadlo do chudoby. A nie je to len otázka posledných rokov. Priemerná miera inflácie od roku 1990 presahuje 200 percent.
Ešte na konci 19. storočia išlo o jednu z najvyspelejších krajín sveta. Pritom budúcnosť krajiny nemusí byť vôbec zlá – Argentína má jedno z najväčších prírodných bohatstiev, čo sa týka poľnohospodárskych komodít, lítia alebo aj ropy a zemného plynu. Problém však je ekonomiku postaviť opäť na nohy po vlne ľavicového populizmu, ktorá krajinu zasiahla v 50. rokoch vo forme perónizmu. Socializmus priniesol nekončiace sa prerozdeľovanie majetku, najprv cez znárodňovanie, neskôr cez infláciu. Najviac na to doplatila, paradoxne, stredná trieda.
Ani súčasná vláda perónistov trvajúca prakticky od začiatku storočia v tomto smerovaní nepriniesla zmenu. Naopak, po bankrote krajiny, ktorú momentálne zachraňuje Medzinárodný menový fond, stále nesplnila ani jednu jedinú podmienku stanovenú fondom a namiesto toho prostriedky využila na subvencovanie lacnej energie a tovarov z dovozu. Argentína je na ceste k skutočnému ekonomickému kolapsu.
Frustrácia obyvateľstva sa prejavila v posledných primárnych voľbách konaných počas víkendu, ktoré určia kandidátov pre októbrové prezidentské voľby. A primárky veľmi prekvapujúco vyhral zúrivý libertarián. Päťdesiatdvaročný liberálny ekonóm Javier Milei, ktorý prichádza so skutočne radikálnymi riešeniami, získal viac ako 30 percent hlasov. Jeho záchvaty politického hnevu smerujú k súčasnej „kaste“, ktorú nazýva „zbojníkmi“ a chce ju „vykopať do zadnice“ z verejného života.
Boj proti establišmentu nie je v politike nič nové, rovnako ako optimistická vízia, že za 35 rokov sa Argentína opäť stane jednou z najprosperujúcejších krajín sveta. No J. Milei k tomu pridáva, na zdesenie vládnucich socialistov, radikálne libertariánske riešenia. Jeho hlavným heslom je „vrátenie slobody“ do Argentíny, tak, aby si ľudia boli „architektmi svojho vlastného osudu“.
Riešením je radikálne zosekanie štátu, najmä zrušenie ministerstiev zdravotníctva, školstva a životného prostredia. Za zdravotníctvo a školstvo si majú ľudia platiť sami. Získajú za to omnoho nižšie dane.
Infláciu, ktorá kvári Argentínu, ukončí „vypálením“ centrálnej banky. Pomocou nej „skorumpovaná politická elita tlačí pesos“ a ožobračuje ľudí. Namiesto pesa zavedie plnú dolarizáciu ekonomiky, aká bez problémov funguje napríklad v Paname. Štátne vlastníctvo J. Milei sprivatizuje a zruší pracovné zákony zamerané na ochranu zamestnanca. Tie sú totižto „rakovinou“ a „základom všetkých problémov“.
Šance na víťazstvo v prezidentských voľbách nie sú pre J. Mileia nízke. Hlasy sa rozložili najmä medzi neho, socialistov a pravicových centristov. Ak by sa mu podarilo osloviť okrem mladých aj niektorých starších voličov, úspech by sa mohol dostaviť. Problémom však bude kongres, v ktorom nezíska potrebnú väčšinu, a tak len ťažko bude realizovať svoju agendu.
Finančné trhy reagovali na víťazstvo J. Mileia ďalším oslabením argentínskeho pesa – takmer o 20 percent v priebehu niekoľkých hodín. Neoficiálny kurz je asi dvakrát vyšší ako kurz oficiálny. Úspech J. Mileia je ukážkou silnej podpory radikalizmu v zdevastovanej krajine. So spomaľovaním globálneho ekonomického rastu čaká podobný osud aj ďalšie štáty.

Na čele súťaže o úrad argentínskeho prezidenta sa po primárkach ocitol libertariánsky ekonóm Javier Milei

Ordinačné hodiny ambulantných pohotovostí by sa mali skrátiť z 22.00 h na 20. h. Zvýšiť sa tiež majú poplatky za návštevu ambulantných pohotovostí a urgentov. Vyplýva to z návrhu novely zákona o zdravotnej starostlivosti, ktorý včera schválila vláda aj s návrhom na skrátené legislatívne konanie. Minister zdravotníctva Michal Palkovič predpokladá, že návrh novely nájde podporu v parlamente. Ak sa tak nestane, rezort sa podľa jeho slov zameria na presadenie tých bodov reformy primárnej ambulantnej sféry, ktoré nevyžadujú legislatívne zmeny. Má ísť napríklad o posilnenie kompetencií lekárov a sestier či debyrokratizáciu. Výška poplatkov za neodôvodnené zneužívanie ambulantných pohotovostí by sa mala zvýšiť z dvoch na päť eur, v prípade urgentov z desať na 25 eur.

Vláda schválila návrh, ktorý mení pravidlá pre ambulantné pohotovosti.
BRATISLAVA. Ordinačné hodiny ambulantných pohotovostí sa majú skrátiť z 22.00 h na 20.00 h. Zvýšiť sa majú poplatky za návštevu ambulantných pohotovostí aj urgentov.
Vyplýva to z návrhu novely zákona o zdravotnej starostlivosti, ktorý schválila vláda. Kabinet odobril aj návrh na skrátené legislatívne konanie.
Minister zdravotníctva Michal Palkovič predpokladá, že návrh nájde podporu v parlamente.
Výška poplatkov za zneužívanie ambulantných pohotovostí by sa mala zvýšiť z dvoch na päť eur, v prípade urgentov na 25 eur.
„Hlavným účelom je zamedzenie ich zneužívania pacientmi a zníženie preťaženia pracovníkov, čo povedie k zabezpečeniu liečby najvážnejších stavov a skráteniu čakania,“ vysvetlilo ministerstvo.
Upraviť sa má aj povinnosť samosprávneho kraja, aby ordinačné hodiny pre zariadenia, poskytujúce všeobecnú ambulantnú starostlivosť, boli poskytované počas piatich dní v týždni.

Ambulantné pohotovosti majú fungovať kratšie, zvýšia sa aj poplatky
BRATISLAVA

Ordinačné hodiny ambulantných pohotovostí by sa mali skrátiť z 22.00 h na 20.00 h. Zvýšiť sa majú aj poplatky za návštevu ambulantných pohotovostí, rovnako aj urgentov. Vyplýva to z návrhu novely zákona o zdravotnej starostlivosti, ktorý v stredu schválila vláda.

Minister zdravotníctva Michal Palkovič predpokladá, že návrh novely nájde podporu v parlamente. Ak sa tak nestane, rezort sa podľa jeho slov zameria na implementáciu tých bodov reformy primárnej ambulantnej sféry, ktoré nevyžadujú legislatívne zmeny. Má ísť napríklad o posilnenie kompetencií lekárov a sestier či debyrokratizáciu. Výška poplatkov za neodôvodnené zneužívanie ambulantných pohotovostí by sa mala zvýšiť z dvoch na päť eur, v prípade urgentov z desať na 25 eur. „Hlavnými cieľmi sú preventívne zamedzenie ich zneužívania pacientmi a zníženie preťaženia zdravotníckych pracovníkov, čo povedie k zabezpečeniu liečby najvážnejších stavov poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a k skráteniu čakacích lehôt na ambulantných a ústavných pohotovostných službách,“ vysvetlilo ministerstvo.
Upraviť sa má aj povinnosť samosprávneho kraja, aby ordinačné hodiny pre zdravotnícke zariadenia poskytujúce všeobecnú ambulantnú starostlivosť boli počas piatich dní v týždni, čím sa podľa rezortu zabezpečí dostupnosť všeobecnej ambulantnej starostlivosti počas celého týždňa.

V prostredí hotela Grand Jasná sa v dňoch 9. a 10. júna 2023 uskutočnilo odborné podujatie pod názvom Bone Academy 2023, ktoré odborne zastrešila Spoločnosť pre osteoporózu a metabolické ochorenia kostí (SOMOK), s garanciou jej predsedu prof. MUDr. Juraja Payera, PhD., MPH. Je zaradené medzi kreditované medicínske podujatia a boli mu pridelené kredity CME. Organizáciu odborného programu podujatia podporila spoločnosť Amgen Slovakia, s.r.o.

Nové štandardné diagnostické a terapeutické postupy

Prof. MUDr. Juraj Payer, PhD., MPH, FRCP, FEFIM (V. Interná klinika LF UK a UN Bratislava) sa v úvodnej prednáške venoval Štandardnému diagnostickému a terapeutickému postupu Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky (MZ SR) týkajúcemu sa osteoporózy (OP), ktorý nadobudol účinnosť od 1. júla 2022.

Predchodcom tohto štandardného diagnostického a terapeutického postupu bolo Odborné usmernenie MZ SR pre diagnostiku a liečbu OP z 1. marca 2006. Ambulantná zdravotná starostlivosť pacientom s OP môže byť poskytovaná v špecializačných odboroch endokrinológia, reumatológia, ortopédia, vnútorné lekárstvo, gynekológia a klinická onkológia. V špecializačnom odbore gynekológia sa zdravotná starostlivosť týka prevencie a liečby nízkej kostnej denzity a postmenopauzálnej osteoporózy (PMO). V špecializačnom odbore onkológia sa zdravotná starostlivosť týka prevencie a liečby nízkej kostnej denzity a OP u pacientov s nemetastatickým karcinómom prsníka a karcinómom prostaty na hormonálne ablačnej liečbe. Denzitometrické vyšetrenie indikuje lekár bez obmedzenia na špecializáciu (tab. 1).
Klasifikácia OP: OP sa delí na primárnu – PMO (typ I), senilná OP (typ II), juvenilná OP, idiopatická OP a sekundárnu. Najčastejšie príčiny sekundárnej OP sú: deficit hormónov (deficit pohlavných hormónov a rastového hormónu); nadbytok hormónov (hyperkorticizmus, hypertyreóza, hyperprolaktinémia, hyperparatyreóza, akromegália); diabetes mellitus 1. aj 2. typu; poruchy výživy (nedostatočný príjem kalcia, vitamínu D, poruchy trávenia a malabsorpčné syndrómy; porucha minerálov a kostí pri chronickej obličkovej chorobe (CKD-MBD); inaktivita; chronické zápalové ochorenia; nádorové ochorenia; OP navodená medikamentózne.

Denzitometrické vyšetrenie indikuje lekár bez obmedzenia na špecializáciu

Indikácie k osteodenzitometrickému vyšetreniu: 1. ženy vo veku 65 rokov a staršie; 2. muži vo veku 70 rokov a starší; 3. u žien mladších ako 65 rokov a mužov mladších ako 70 rokov je indikovaný test hustoty kostí, ak spĺňajú: nízky body mass index (BMI < 19 kg/m2); predchádzajúca OP zlomenina; sú prítomné ochorenia asociované s úbytkom kostnej hmoty;
chronické užívanie liekov s negatívnym vplyvom na kosť; u žien s predčasnou menopauzou (< 45 rokov), prolongovanou sekundárnou amenorrheou (> 1 rok);
je prítomná anamnéza zlomeniny krčka stehennej kosti u rodičov; podozrenie na OP z RTG snímky alebo nález vertebrálnej deformity; významná strata výšky (< 4 cm oproti výške v mladosti a/alebo < 2 cm za 2 roky); zvýraznená hrudná kyfóza; ak je 10-ročné riziko fraktúry na základe výsledkov kalkulátora FRAX bez BMD < 3 % pre femur alebo < 20 % pre veľkú OP fraktúru; 4. každý pacient, u ktorého sa plánuje farmakologická liečba; 5. každá liečená osoba za účelom monitorovania liečby; 6. každá neliečená osoba, u ktorej by dôkaz úbytku kostnej hmoty viedol k liečbe

(tab. 2).
Zhodnotenie denzitometrického merania má vykonať lekár – špecialista so skúsenosťami v hodnotení denzitometrických skenov. Požiadavky na správu zo zhodnotenia denzitometrického merania sú nasledovné: základné demografické údaje pacienta; indikácia k meraniu kostnej denzity a typ použitého prístroja;
vyjadrenie výsledku BMD v g/cm2 pre každé miesto merania ako aj T-skóre a/alebo Z-skóre; posúdenie technickej kvality merania a obmedzenia merania (zhodnotiť skreslenie merania a udať dôvod prečo špecifická oblasť merania nie je meraná alebo analyzovaná); záver, t. j. celkové zhodnotenie merania kostnej denzity na základe kritérií WHO.
Diagnóza OP. OP je diagnostikovaná: u žien po menopauze a mužov nad 50 rokov, ak je T-skóre ? -2,5 SD;
u žien v premenopauze a mužov mladších ako 50 rokov, ak je Z-skóre ? -2,0 SD + sekundárne príčiny OP, alebo ak je prítomná OP fraktúra (fraktúra stavca alebo 2 periférne zlomeniny po neadekvátnej traume). OP je diagnostikovaná, ak je prítomná nízkotraumatická fraktúra stavca alebo proximálneho femuru (nezávisle na BMD). Diagnózu OP je možné stanoviť, ak je nameraná hodnota T-skóre od -1,0 do -2,5 SD a súčasne:

je prítomná nízkotraumatická zlomenina proximálneho humeru, panvy alebo distálneho predlaktia, sú prítomné viacnásobné nízkotraumatické zlomeniny na iných miestach (okrem tváre, chodidiel a rúk) – tab. 3. OP je celoživotné ochorenie s pretrvávajúcim rizikom vzniku zlomenín. Ak sa pri liečbe OP hodnota T-skóre zlepší a dostane sa do pásma osteopénie alebo normy, diagnóza OP pretrváva.
Kontrolné denzitometrické vyšetrenie má byť realizované na tom istom prístroji. Kontrolné meranie denzity má lekár indikovať v čase, kedy sa dá predpokladať, že zmena kostnej denzity bude vyššia, ako je hodnota najmenšej signifikantnej zmeny (LSC). Po nasadení alebo zmene antiporotickej liečby je kontrolné meranie indikované po 1 roku liečby. Po preukázaní dostatočnej efektivity nasadenej liečby je spravidla možné interval merania predĺžiť, ak sa v liečbe pokračuje a je zabezpečená adekvátna adherencia k liečbe, a zároveň sa nezmení závažne rizikový profil pacienta. Ak je odôvodnený predpoklad, že signifikantná zmena kostnej denzity sa dosiahne skôr ako za 1 rok, je možné skrátiť interval kontrolného merania aj na menej ako 1 rok. Po ukončení alebo prerušení liečby je kontrolné meranie indikované po 18 až 36 mesiacoch.

Požiadavky na správu zo zhodnotenia kontrolného denzitometrického vyšetrenia sú: označenie, ktoré z predchádzajúcich BMD meraní bolo použité ako komTab. paratívne; údaj o LSC v danom centre a posúdenie či nameraná zmena denzity vyjadrená v g/cm2 a v percentách je signifikantná; komentár k prípadným iným meraniam (iné centrum, iný prístroj, iný model) a k vhodnosti porovnávania, či je hodnotenie zmeny možné (či sa porovnával rovnaký úsek skeletu) a či je preto nameraná zmena hodnotiteľná a či je signifikantná; odporúčanie pre časový interval ďalšieho merania BMD (ak je známy rizikový profil pacienta a terapia).
Iné zobrazovacie vyšetrenia. Meranie na predlaktí v diagnostike OP má svoje opodstatnenie: u pacientov s primárnou hyperparatyreózou; u pacientov s extrémnou obezitou (presahujúcou limity denzitometrického stola); u pacientov, kde nie je merateľná alebo hodnotiteľná oblasť chrbtice alebo femuru. Ultrazvukové meranie kostnej denzity nie je vhodné na stanovenie diagnózy OP. Má len prediktívny význam pre posúdenie rizika fraktúry. Meranie kostnej hustoty pomocou QCT je možné indikovať v prípade, ak nie je možné vykonať alebo vyhodnotiť meranie centrálnou DXA a u pacienta je z anamnézy a klinického obrazu výrazné podozrenie na OP s perspektívou potreby antiporotickej liečby. Ak je pravdepodobnosť zlomeniny hodnotená pomocou QCT chrbtice spolu s nepriaznivými klinickými rizikovými faktormi dostatočne vysoká, je možné zvážiť aj indikáciu farmakologickej liečby ako pri meraní DXA metódou. RTG vyšetrenie sa využíva na zhodnotenie deformít stavcov: pri diagnostike OP fraktúr; pri diferenciálnej diagnostike iných ochorení skeletu. Za nízkotraumatické (osteoporotické) fraktúry je možné považovať tie, ktoré vznikli bez známej traumy alebo po neadekvátne malej traume (tú je možné definovať ako pád z výšky nie vyššej ako pád zo stoja). Pri hodnotení fraktúry je preto potrebné zohľadniť aj mechanizmus úrazu. Indikácie k bočnej RTG snímke a pre bočný DXA sken: podozrenie na fraktúru z klinického obrazu; podozrenie na fraktúru z DXA skenu v AP projekcii pri meraní kostnej denzity; zvýšené riziko fraktúry definované na základe FRAX kalkulátora (s/bez BMD); pokles výšky o viac ako 4 cm oproti výške v mladosti; vertebrálna zlomenina udávaná pacientom, dovtedy nedokumentovaná; liečba glukokortikoidmi: ? 5 mg prednizónu alebo ekvivalentná dávka iného glukokortikoidu denne počas ? 3 mesiacov (tab. 4).
Trabekulárne kostné skóre (TBS). Nízke TBS je významne asociované s incidenciou OP zlomenín a je čiastočne nezávislé od klinických rizikových faktorov a BMD. TBS môže tiež zohrávať úlohu pri hodnotení rizika fraktúry pri niektorých príčinách sekundárnej OP, kde kostná denzita nedostatočne koreluje s týmto rizikom (napríklad diabetes mellitus 2. typu, hyperparatyreóza, akromegália, glukokortikoidmi indukovaná OP). Použitie TBS k stanoveniu rizika fraktúry na základe FRAX kalkulátora vedie k zlepšeniu predikcie zlomeniny.
FRAX – kalkulátor rizika zlomenín: Pri výpočte rizika pomocou FRAX vieme využiť tri metódy: FRAX bez BMD; FRAX za použitia BMD; FRAX adjustovaný na TBS. Za vysokorizikových sa považujú pacienti s hodnotou FRAX ? 20 % pre akúkoľvek veľkú OP zlomeninu a/alebo FRAX ? 3 % pre fraktúru proximálneho femuru. FRAX špecifický pre slovenskú populáciu sa nachádza na webovej stránke: https://www.sheffield.ac.uk/ FRAX/?lang=sl.
Laboratórne vyšetrenia zahŕňajú: krvný obraz, C-reaktívny proteín (CRP), sérové kalcium, fosfor, alkalická fosfatáza, albumín, AST, ALT, GMT, glomerulárna filtrácia (GF), kreatinín, elektroforéza bielkovín (ELFO) v sére a moči, vylučovanie kalcia a fosfátov do moču za 24 hodín (prípadne ich frakčné exkrécie), vyšetrenie hladiny 25-hydroxy vitamínu D3, vyšetrenie markerov kostného obratu – za referenčné markery kostnej formácie sa považujú P1NP alebo osteokalcín. Za referenčný marker kostnej resorpcie sa považuje CTx. Vyšetrenie markerov kostného obratu má význam pri: predikcii rýchlosti poklesu BMD; predikcii rizika zlomeniny nezávisle na BMD; zhodnotení správnosti užívania antiporotickej liečby (compliance); hodnotení dĺžky prerušenia terapie (tzv. „drug holiday“). Je indikované:
pred nasadením antiporotickej terapie; po 3 až 6 mesiacoch od nasadenia liečby; pri plánovanom prerušení alebo ukončení liečby. Špecializované laboratórne vyšetrenia v diferenciálnej diagnostike OP sú: sedimentácia erytrocytov (FW), kortizol v moči za 24 hodín, folikulostimulačný hormón (FSH), luteinizačný hormón (LH), prolaktín, tyreostimulačný hormón (TSH), parathormón (PTH), magnézium v sére, 1,25-dihydroxy-vitamín D, reumatoidný faktor, ASLO (antistreptolyzín O), feritín, sérové železo, transferín, väzobná kapacita železa, homocysteín, skríning celiakie (protilátky proti tkanivovej transglutamináze – anti-TTG, protilátky proti endomýziu – EMA a protilátky proti deaminovaným gliadínovým peptidom – DGP), gén COL1A (na diagnostiku osteogenesis imperfecta), tryptáza a hladiny histamínu. Prevencia OP: Je potrebné vylúčiť známe rizikové faktory, znížiť riziko pádov. Odporúča sa fyzicky aktívny životný štýl a váhonosné cvičenia prispôsobené potreTab. bám a schopnostiam, udržiavanie BMI nad 19 kg/m2 a adekvátny prísun bielkovín v strave. Ďalej sa odporúča zabezpečiť adekvátny denný príjem vápnika a vitamínu D. Cieľom suplementácie je zabezpečenie optimálnej hladiny 25-OH-D3 vitamínu, t. j. ? 30 ng/ml alebo ? 75 nmol/l. U pacientov s chronickou obličkovou chorobou je alternatívou podávanie analógov vitamínu D. Odporúčané dávky vápnika a vitamínu D sú uvedené v tabuľkách na tab. 5.
Sekundárna prevencia fraktúr: Podľa Odborného usmernenia MZ SR o diagnostike a liečbe pacienta po OP zlomeninách: Pacienti po ošetrení OP zlomeniny predlaktia (po 50. roku života) a po zlomenine stavca majú byť ošetrujúcim lekárom (ortopéd, traumatológ, chirurg, lekár urgentnej medicíny) poukázaní na vyšetrenie v ambulancii špecialistu zameraného na diagnostiku, diferenciálnu diagnostiku a liečbu OP. Pacientom po ošetrení OP zlomeniny proximálneho konca femuru je potrebné počas hospitalizácie zabezpečiť suplementáciu kalcia a vitamínu D a pri prepustení je pacient odoslaný na vyšetrenie v ambulancii špecialistu zameraného na diagnostiku, diferenciálnu diagnostiku a liečbu osteoporózy. Liečba OP: Základom prevencie aj liečby je adekvátna suplementácia kalcia a vitamínu D. Zabezpečenie dennej potreby kalcia a ideálnej hladiny D vitamínu je potrebné aj pri užívaní antiresorpčnej a osteoanabolickej liečby. Liečba je dlhodobá, spravidla celoživotná pri zohľadnení kontraindikácií tejto liečby. Liečivá s EBM preukázanou redukciou rizika fraktúr sú: antiresorpčne pôsobiace lieky – bisfosfonáty (alendronát, ibandronát, rizedronát a kyselina zoledrónová), denosumab, raloxifén; osteoanabolicky pôsobiace lieky – teriparatid;
liek s duálnym mechanizmom účinku – romosozumab

(tab. 6).
Bisfosfonáty: V liečbe postmenopauzálnej OP sú indikované alendronát, rizedronát, ibandronát a kyselina zoledrónová u pacientov: s denzitometricky verifikovanou OP na základe kritérií WHO; s nízkotraumatickou zlomeninou stavca alebo proximálneho femuru;
u žien po menopauze, ktoré majú T-skóre od -1,0 do -2,5 SD a anamnézu zlomeniny proximálneho humeru, panvy alebo distálneho predlaktia alebo anamnézu viacnásobných zlomenín na iných miestach (okrem tváre, chodidiel a rúk); u pacientov liečených glukokortikoidmi viac ako 3 mesiace a v dávke viac ako 5 mg prednizónu (resp. jeho ekvivalentu), ak je hodnota T-skóre v oblasti chrbtice alebo femuru menej ako -2,0 SD; u žien aj u mužov s kostnou denzitou v pásme osteopénie a súčasne vysokým rizikom zlomeniny definovanom na základe FRAX kalkulátora ako 10-ročné riziko veľkej OP zlomeniny viac ako 20 % alebo riziko zlomeniny femuru viac ako 3 %. Na liečbu glukokortikoidmi indukovanej OP (GIOP) sú indikované: alendronát, rizedronát, kyselina zoledrónová. Na liečbu OP u mužov majú indikáciu: alendronát, rizedronát, kyselina zoledrónová. Dĺžka liečby perorálnymi bisfosfonátmi by mala byť minimálne 5 rokov. Pri intravenóznej liečbe kyselinou zoledrónovou sa odporúča minimálna dĺžka liečby 3 roky. Po 3 až 5 rokoch liečby bisfosfonátmi je potrebné prehodnotiť rizikový profil pacienta. Ak je riziko fraktúry nízke, je možné liečbu prerušiť a pacienta naďalej pravidelne monitorovať (DXA a kostný obrat). Ak je riziko fraktúry vysoké alebo veľmi vysoké, je indikovaná dlhodobá liečba bisfosfonátmi. Horná hranica dĺžky liečby bisfosfonátmi u vysoko rizikových pacientov nie je definovaná. Hodnotenie rizikového profilu pacienta je uvedené v tabuľke (tab. 7). Dĺžka prerušenia liečby bisfosfonátmi je individuálna. Závisí aj od typu bisfosfonátu, od vývoja kostnej denzity a zmeny markerov kostného obratu. Znovunasadenie liečby alebo nasadenie liečby s iným mechanizmom účinku je vhodné: pri poklese denzity o viac ako je LSC; pri signifikantnom vzostupe markerov kostného obratu; pri novovzniknutej nízkotraumatickej fraktúre. Dávkovanie, spôsob podania bisfosfonátov ako aj ich kontraindikácie sa riadia platnými SPC pre jednotlivé liečivá.

Denosumab: Liečba denosumabom je indikovaná:

u postmenopauzálnych žien a u mužov s: 1. denzitometricky verifikovanou OP na základe kritérií WHO, 2. nízkotraumatickou zlomeninou stavca alebo proximálneho femuru; u žien po menopauze, ktoré majú T-skóre od -1,0 do -2,5 SD a anamnézou zlomeniny proximálneho humeru, panvy alebo distálneho predlaktia, alebo anamnézou viacnásobných zlomenín na iných miestach (okrem tváre, chodidiel a rúk); u žien aj u mužov s kostnou denzitou v pásme osteopénie a súčasne vysokým rizikom zlomeniny definovanom na základe FRAX kalkulátora; u žien a u mužov liečených glukokortikoidmi viac ako 3 mesiace a v dávke viac ako 5 mg prednizónu, ak je hodnota T-skóre v oblasti chrbtice alebo femuru menej ako -2,0 SD;
u mužov s nemetastázujúcim karcinómom prostaty, ktorí sú liečení ADT a majú T-skóre v L-chrbtici, oblasti proximálneho femuru alebo krčku femuru < -1,0 SD, alebo s OP fraktúrou v anamnéze. Čo sa týka nežiaducich účinkov denosumabu, pred začatím liečby denosumabom je nutné informovať pacienta o potrebe dlhodobej liečby OP a oboznámiť ho o:
rizikách z vynechania aplikácie alebo prerušenia liečby (riziko vzniku rebound fenoménu s mnohopočetnými vertebrálnymi fraktúrami); riziku osteonekrózy čeľuste a jej prevencii a potrebe informovať stomatológa o prebiehajúcej liečbe denosumabom pred plánovaným stomatochirurgickým zákrokom; riziku atypických fraktúr femuru. Liečba denosumabom je dlhodobá, účinnosť a bezpečnosť liečby bola preukázaná minimálne počas 10 rokov. Pacienti s vysokým rizikom vzniku OP zlomenín môžu pokračovať v liečbe denosumabom dlhodobo. Ak nie je možné ďalšie podávanie denosumabu, treba pokračovať v inej antiporotickej liečbe. U pacientov so stredným a nízkym rizikom vzniku OP zlomenín sa môže po 5 až 10 rokoch kontinuálnej liečby denosumabom uvažovať o ukončení liečby. Čo po denosumabe? Ak boli pacienti liečení denosumabom minimálne 12 mesiacov, je nevyhnutné podávanie antiresorpčnej liečby bisfosfonátmi. Liečba by mala trvať 2 roky za pravidelnej kontroly kostnej denzity a laboratórnych markerov kostného metabolizmu. Klinické štúdie preukázali efekt pri podávaní alendronátu a kyseliny zoledrónovej. Perorálny bisfosfonát je potrebné nasadiť 6 mesiacov po poslednej dávke denosumabu. Parenterálne podávanie kyseliny zoledrónovej je vhodné po 9 mesiacoch po poslednej dávke denosumabu.

Selektívne modulátory estrogénových receptorov

sú indikované na liečbu OP u postmenopauzálnych žien:
s denzitometricky verifikovanou OP na základe kritérií WHO; s nízkotraumatickou zlomeninou stavca alebo proximálneho femuru; u pacientok s kostnou denzitou v pásme osteopénie a súčasne vysokým rizikom zlomeniny definovanom na základe FRAX kalkulátora ako 10-ročné riziko veľkej OP zlomeniny viac ako 20 % alebo riziko zlomeniny femuru viac ako 3 %. Prínos liečby je aj u pacientok s OP a vysokým rizikom karcinómu prsníka. Liečba nie je vhodná u pacientok s klimakterickým syndrómom a s rizikom tromboembolizmu. Dĺžka liečby nie je stanovená. Po 5-ročnej liečbe je vhodné prehodnotenie rizikového profilu pacienta. Pri vysokom riziku je možné pokračovanie v liečbe alebo liečba s iným mechanizmom účinku.

Hormonálna substitučná liečba: Estrogénna liečba u žien má EBM dokumentovaný efekt na redukciu vertebrálnych fraktúr a fraktúr proximálneho femuru. Vzhľadom na zvýšené riziko invazívneho karcinómu prsníka, tromboembolických príhod, kardiovaskulárnych a cerebrovaskulárnych komplikácií hormonálna substitučná liečba nie je indikovaná na liečbu OP.

Indikáciou hormonálnej substitučnej liečby je liečba klimakterického syndrómu. Androgénna liečba u mužov má priaznivý vplyv na kostné tkanivo, efekt na redukciu fraktúr nebol dostatočne preukázaný. Na liečbu OP u mužov s hypogonadizmom je indikovaná aj špecifická antiporotická liečba.
Teriparatid: Indikácia k liečbe teriparatidom je postmenopauzálna OP u žien a OP u mužov pri T-skóre < -2,5 SD v oblasti krčka femuru alebo v oblasti total hip, alebo v oblasti L-chrbtice plus jedno z nasledujúcich kritérií: zlomenina stavca po neadekvátnej traume;
dlhodobá liečba glukokortikoidmi (viac ako 3 mesiace v dávke viac ako 5 mg prednizónu); ak po 2 rokoch antiresorpčnej liečby došlo k poklesu kostnej denzity o viac ako je hodnota LSC v danej oblasti, alebo pacient utrpel OP fraktúru. Dĺžka liečby je 18 až 24 mesiacov. Po ukončení liečby sa odporúča nasadenie antiresorpčnej terapie.
Romosozumab je humanizovaná monoklonálna protilátka s duálnym účinkom a dobre dokumentovanou redukciou fraktúr. Je indikovaný na liečbu závažnej OP u žien po menopauze s vysokým rizikom zlomenín.

Monitoring liečby OP pomocou kostných markerov: Signifikantná zmena markerov kostného obratu po 3 – 6 mesiacoch liečby znamená pokles CTx pri antiresorpčnej terapii alebo vzostup P1NP alebo osteokalcínu u osteoanabolickej terapie viac, ako je hodnota LSC. Ak sa nepozoruje signifikantná zmena kostného obratu, lekár by mal prehodnotiť: dodržiavanie režimu a správnosť užívania liečby (compliance a adherencia);
nedostatočnú resorpciu; vylúčiť sekundárnu OP.

Monitoring liečby OP pomocou denzitometrie:

Meranie kostnej denzity má význam v hodnotení rýchlosti straty kostnej hmoty a efektivity liečby. Kontrolné meranie kostnej denzity má význam, ak sa očakáva zmena denzity vyššia, ako je hodnota najmenšej signifikantnej zmeny stanovená na danom pracovisku. Po nasadení antiresorpčnej alebo osteoanabolickej terapie sa očakáva signifikantné zvýšenie kostnej denzity po roku liečby a závisí tiež aj na type liečby. Po preukázaní dostatočnej efektivity nasadenej liečby je možné interval merania predĺžiť za predpokladu, že sa v liečbe pokračuje (adherencia k liečbe) a rizikový profil pacienta sa závažne nezmení. Ak nedôjde k očakávanému vzostupu BMD, je vhodné vylúčenie príčin nedostatočného vzostupu BMD.

Liečbu je možné považovať za efektívnu z hľadiska redukcie rizika fraktúr, pokiaľ nedôjde k poklesu BMD o viac, ako je hodnota LSC stanovená na danom pracovisku.
Zlyhanie liečby OP: Za zlyhanie liečby OP sa považuje, ak je prítomné jedno z nasledujúcich: pre antiresorpčné lieky pokles CTx a P1NP menej ako LSC; pre teriparatid vzostup kostných markerov nižší ako LSC; pokles BMD viac ako je hodnota LSC stanovená na danom pracovisku. Výskyt druhej OP zlomeniny počas liečby je dôvodom na prehodnotenie efektivity liečby a do úvahy je potrebné vziať dĺžku trvania liečby, rizikový profil pacienta a mechanizmus vedúci k fraktúre. Prvý audit a revízia tohto štandardného diagnostického a terapeutického postupu by mali byť po roku, resp. pri známom novom vedeckom dôkaze o efektívnejšom manažmente diagnostiky alebo liečby OP, konštatoval na záver prednášky prof. Payer.

Osteonekróza čeľuste a sánky – ako jej predchádzať pri liečbe osteoporózy?

Ako uviedla MUDr. Katarína Mikušková, PhD. (Klinika stomatológie a maxilofaciálnej chirurgie JLF UK a UN Martin), lieková osteonekróza čeľuste a sánky (MRONJ – Medication-related Osteonecrosis of the Jaw) je problém posledných 20 rokov. Prvá osteonekróza čeľuste a sánky bola opísaná v USA v roku 2003 v súvislosti s liečbou bisfosfonátmi (BRONJ – Bisphosphonate-related Osteonecrosis of the Jaw). V roku 2010 sa objavili aj osteonekrózy spôsobené liečbou denosumabom (DRONJ – Denosumab-related Osteonecrosis of the Jaw), resp. kombináciou bisfosfonát a denosumab (ARONJ – Antiresorptive Agent-related Osteonecrosis of the Jaw). Od roku 2013 sa odporúča používať názov lieková osteonekróza čeľuste a sánky (MRONJ), pretože nielen dominantná antiresorpčná, ale aj iné typy rizikovej farmakoterapie, ako sú antiangiogénna, cytostatická a imunosupresívna/imunomodulačná, môžu spôsobiť osteonekrózu čeľuste a sánky.

Americká asociácia orálnych a maxilofaciálnych chirurgov (AAOMS – American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons) definuje MRONJ ako obnaženú kosť čeľuste a/alebo sánky, resp. sondovateľnú cez intraorálnu alebo extraorálnu fistulu, ktorá sa nezahojí do 8 týždňov u pacienta s prebiehajúcou alebo v minulosti aplikovanou rizikovou farmakoterapiou pri vylúčení rádionekrózy a metastázy nádorového ochorenia (obr. 1). Pacienti s MRONJ majú významne zhoršenú kvalitu života.

Dominantným typom rizikovej farmakoterapie sú antiresorpčné lieky: bisfosfonáty (u onkologických pacientov najčastejšie zoledronát, u neonkologických pacientov ibandronát a rizedronát); denosumab – antiRANKL IgG2 (kratší biologický polčas, ale vyšší potenciál vzniku MRONJ v porovnaní s bisfosfonátmi);
romosozumab – sklerostín neutralizujúca humanizovaná monoklonálna protilátka (sclab). Z ostatných liekov sa MRONJ môže vyskytovať pri liečbe metotrexátom, inhibítormi TNFalfa (adalimumab, infliximab, golimumab), inhibítorom IL17A (sekukinumab), inhibítorom IL6 (tocilizumab), rituximabom (antiCD20). Riziko vzniku MRONJ podporujú súčasne podávané systémové kortikosteroidy. K rizikovej farmakoterapii patrí aj antiangiogénna liečba a cytostatiká (antiVEGF – bevacizumab; inhibítory tyrozínkinázy TKI – sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib; inhibítor mTOR – everolimus; ipilimumab...).

Prevalencia MRONJ u neonkologických pacientov je všeobecne nízka. U pacientov s osteoporózou na perorálnej antiresorpčnej liečbe bisfosfonátmi je prevalencia MRONJ 0,02 – 0,05 %. Ak liečba trvá viac ako 4 roky, prevalencia stúpa na 0,21 %. U pacientov s osteoporózou na intravenóznej antiresorpčnej liečbe kyselinou zoledrónovou v ročných intervaloch je prevalencia MRONJ ? 0,02 %. Ani dlhšie trvanie liečby (až do 9 rokov) nie je spojené s vyšším rizikom MRONJ. U pacientov s osteoporózou na subkutánnej antiresorpčnej liečbe denosumabom v polročných intervaloch je prevalencia MRONJ vyššia, a to 0,04 – 0,3 %. U pacientov s osteoporózou na liečbe romosozumabom je prevalencia MRONJ 0,03 – 0,05 %.
Rizikové faktory pre vznik MRONJ sú: trvanie antiresorpčnej liečby (len pri bisfosfonátoch), dávkovanie rizikových liečiv, kombinovanie viacerých rizikových farmakoterapií; dentoalveolárny chirurgický výkon alebo iná trauma so sekundárnou infekciou – extrakcia zuba, dekubitus pod protézou, defekt a trauma mukoperiostu: spontánne uvoľnenie kývavého zuba, poranenie ďasna pri žuvaní tvrdej stravy, fistula pri fokuse; infekčné dentálne fokusy: chronická periodontitída, periimplantitída, perikoronitída...; chronická liečba steroidmi, antiangiogénna, cytostatická a imunosupresívna liečba, dekompenzovaný diabetes mellitus 2. typu, reumatoidná artritída, chronická anémia, nikotinizmus.... Kumulácia rizikových faktorov zvyšuje pravdepodobnosť vzniku MRONJ. Klinický obraz MRONJ zahŕňa bolesť, zápach z úst, opuchy, opakované zápalové komplikácie ako okoločeľustné zápaly – abscesy, purulentné sinusitídy, oroantrálne a oronazálne komunikácie, kožné fistuly, patologické fraktúry sánky (obr. 2).
Liečba MRONJ je nevyhnutne spojená so stratou určitého objemu kostného tkaniva v oblasti čeľuste a sánky, ktorá komplikuje ďalšiu protetickú rehabilitáciu pacienta. Liečba MRONJ je konzervatívna alebo chirurgická (terapeutický protokol). V súčasnosti je trendom využívať skôr chirurgickú liečbu, pretože štatisticky signifikantne výraznejšie vedie k vyliečeniu ako konzervatívna liečba. Chirurgická liečba sa odporúča čím skôr, aby stratený objem kostného tkaniva bol čo najmenší. Chirurgická liečba spočíva v kompletnej chirurgickej sekvestrektómii a osteoplastike čeľuste a sánky, s obnovením kontinuity orálneho mukoperiostu. Súčasťou liečby je podávanie širokospektrálnych antibiotík niekoľko týždňov. V individuálnych prípadoch je potrebná dočasná úprava alebo prerušenie rizikovej liečby po konzultácii s ošetrujúcim špecialistom.

V nasledujúcej časti prednášky MUDr. Mikušková prezentovala vlastné skúsenosti s MRONJ u pacientov s osteoporózou na Klinike stomatológie a maxilofaciálnej chirurgie UNM v roku 2022. V roku 2022 bolo operovaných 70 MRONJ u 64 pacientov, z nich 46 boli úplne noví pacienti. U ostatných 20 pacientov išlo o nové nekrózy v iných lokalitách alebo o recidívy osteonekróz, najmä u rizikových onkologických pacientov. Z celkového počtu pacientov s MRONJ bolo 17 neonkologických pacientov (15 žien, 2 muži). 13 pacienti mali osteoporózu, 3 pacienti mali osteoporózu a súčasne reumatoidnú artritídu a 1 pacient mal reumatoidnú artritídu liečenú metotrexátom. Priemerný vek pacientov bol 67,5 roka (51 – 83 rokov). Najčastejšie boli pacienti liečení denosumabom – 5 pacienti. Ibandronátom a denosumabom boli liečení 4 pacienti, iba ibandronátom 3 pacienti, ibandronátom a zoledronátom 1 pacient, denosumabom a zoledronátom 1 pacient, rizedronátom a denosumabom 1 pacient, ibandronátom, denosumabom a zoledronátom 1 pacient, metotrexátom 1 pacient. Vyvolávajúcou príčinou vzniku MRONJ bola extrakcia zuba zubným lekárom v 12 prípadoch, chronická periodontitída v 3 prípadoch, dekubitus pod protézou v 1 prípade, spontánne uvoľnenie zuba v 1 prípade. Periimplantitídu nemal žiadny pacient. 70,6 % MRONJ bolo spôsobených iatrogénne, čiže nesprávnym postupom pri extrakcii zuba u rizikových pacientov. Väčšina pacientov mala urobenú sekvestrektómiu v lokálnej anestézii (14 pacienti), 3 pacienti v celkovej anestézii. U 16 pacientov došlo k úspešnému zhojeniu po prvej operácii. U 1 pacienta došlo k recidíve MRONJ, s reoperáciou a následným zhojením. V 8 prípadoch išlo o MRONJ čeľuste, v 9 prípadoch o MRONJ sánky.

Prevencia MRONJ. Pred začatím rizikovej farmakoterapie je potrebné: vykonať poučenie o riziku a príznakoch MRONJ; komplexné stomatologické vyšetrenie a ošetrenie chrupu – eliminácia dentogénnych infekčných fokusov, extrakcie zubov indikovaných na odstránenie, kontrola a úprava dentálnych náhrad;
zlepšenie úrovne ústnej hygieny. Opatrenia počas liečby rizikovou farmakoterapiou u pacienta bez príznakov MRONJ, čiže u pacienta „v riziku“ MRONJ, sú nasledovné: udržiavanie dobrej úrovne ústnej hygieny; pravidelné kontroly stavu ústneho zdravia každých 4 – 6 mesiacov; dodržanie protokolu na prevenciu vzniku MRONJ pri dentoalveolárnych chirurgických výkonoch – pri nutnosti extrakcie zubov počas liečby odoslanie pacientov s vyšším rizikom MRONJ na vyššie pracovisko maxilofaciálnej chirurgie. Opatrením pri vzniku MRONJ je včasné odoslanie pacienta na pracovisko maxilofaciálnej chirurgie!

Protokol na prevenciu MRONJ u pacientov „v riziku“ zahŕňa: predoperačnú konzultáciu s ošetrujúcim špecialistom a prípadnú úpravu rizikovej farmakoterapie; antibiotickú clonu; šetrnú extrakciu zuba s dôkladnou osteoplastikou a slinotesnou plastickou sutúrou mukoperiostu bez ťahu lalokom z vestibula;
kašovitú diétu, antiseptické a liečivé výplachy úst, elimináciu snímateľných zubných náhrad; ponechanie stehov minimálne 14 dní; kontrolu zahojenia o 8 týždňov + plán novej protetickej náhrady, event. obnovenie prerušenej liečby. Pri manažmente MRONJ je potrebné zhodnotiť rizikový profil pacienta. U pacienta s nízkym rizikom vzniku MRONJ môže extrakcie zubov vykonávať bežným spôsobom ošetrujúci zubný lekár, ktorý skontroluje hojenie po 8 týždňoch. U pacienta s vyšším rizikom vzniku MRONJ by sa extrakcie zubov mali vykonávať na pracovisku maxilofaciálnej chirurgie s dodržaním protokolu na prevenciu MRONJ (tab. 1). Do skupiny pacientov s nízkym rizikom vzniku MRONJ sú zaradení pacienti liečení: denosumabom 60 mg s.c. každých 6 mesiacov bez predchádzajúcej liečby bisfosfonátmi a bez pridružených rizík v anamnéze, ak od podania uplynuli aspoň 3 mesiace; bisfosfonátmi p.o. menej ako 2 – 3 roky bez iných pridružených rizík v anamnéze. Do skupiny pacientov s vyšším rizikom vzniku MRONJ sú zaradení pacienti liečení:

bisfosfonátmi p.o. viac ako 3 roky; denosumabom 60 mg s.c. každých 6 mesiacov po predchádzajúcej viacročnej liečbe p.o. bisfosfonátmi alebo krátko po podaní;
kombináciou rizikovej liečby s inými pridruženými rizikami v anamnéze – dekompenzovaný diabetes mellitus 2. typu, reumatoidná artritída, onkologické ochorenia, liečba súčasne aj inými formami rizikovej farmakoterapie (metotrexát, steroidy, imunosupresíva, antiangiogénne lieky...).

Viac ako 70 % liekových osteonekróz je spôsobených iatrogénne! Preto je veľmi dôležité pracovať na zlepšení znalosti problematiky MRONJ tak u lekárov, ako aj u pacientov. Dodržaním protokolu na prevenciu MRONJ pri extrakciách zubov u pacientov „v riziku“ možno predísť vzniku MRONJ takmer na 100 %. Problémom je nedostatočná znalosť problematiky MRONJ u zubných lekárov aj pacientov. Chýba poučenie o riziku MRONJ pred začatím liečby (osteológ, reumatológ...). Nie je zvládnutá anamnéza – rizikový pacient nie je identifikovaný (stomatológ). Pri extrakciách zubov nie sú dodržané opatrenia na prevenciu MRONJ u rizikových pacientov (stomatológ). Je snaha liečiť MRONJ v domnení, že ide o bežnú osteomyelitídu (stomatológ). MUDr. Mikušková ďalej predstavila 3 kazuistiky MRONJ. V prvej kazuistike išlo o 62-ročného muža s ankylozujúcou spondylitídou liečenou piroxikamom a sekundárnou osteoporózou, ktorá bola od roku 2017 liečená denosumabom v dávke 60 mg s.c. raz za pol roka. Podaných bolo 11 dávok, pričom posledná dávka bola podaná 6 mesiacov pred vyšetrením na klinike. Anamnesticky bolo zistené, že pred 2 rokmi mal extrahované zuby u zubného lekára bežným spôsobom v sánke vľavo. Počas 2 rokov nedošlo k zahojeniu rán po extrakcii. Pri prvom vyšetrení na klinike bol zistený nález rozsiahleho ložiska MRONJ s extraorálnou fistuláciou. Vykonaná bola sekvestrektómia a v nasledujúcich dňoch došlo k patologickému prerušeniu sánky. Pacient je zatiaľ bez rekonštrukčnej dlahy, predpokladá sa preTab. hojenie fragmentov sánky a spojenie patologickej fraktúry. Antiresorpčná liečba je prerušená. Pacient nemá znaky recidívy MRONJ. Druhá kazuistika sa týkala 74ročnej ženy s postmenopauzálnou osteoporózou od roku 2000. V osobnej anamnéze mala diabetes mellitus 2. typu kompenzovaný perorálnymi antidiabetikami, dyslipoproteinémiu, polytopný vertebrogénny algický syndróm, chronickú autoimunitnú tyreoiditídu, bronchiálnu astmu. Od roku 2005 bola liečená rizedronátom p.o. týždenne. V rokoch 2012 až 2017 bola liečená zoledronátom i.v. ročne a v rokoch 2019 až 2023 denosumabom s.c. polročne, pričom posledná dávka bola podaná 6 mesiacov pred vyšetrením na klinike. Pred 2 – 3 rokmi podstúpila extrakcie zubov v sánke bez prevencie MRONJ, s komplikovaným hojením, opakovanými revíziami a antibiotickou liečbou. Pri prvom vyšetrení na klinike bola diagnostikovaná MRONJ sánky – demarkovaný sekvester tela sánky vpravo s rizikom patologickej fraktúry a parestéziou dolnej pery. Bola vykonaná sekvestrektómia, pacientka je sledovaná, antiresorpčná liečba je prerušená. V tretej kazuistike išlo o 81ročného pacienta s osteoporózou bez vážnejších komorbidít. Mal podané 4 dávky denosumabu s.c., poslednú pred vyše polrokom. Predtým pacient udával asi 3ročnú liečbu ibandronátom p.o.. Pacient mal takmer kompletný chrup a pravdepodobným spúšťačom MRONJ bola apikálna chronická periodontitída. Priebeh MRONJ bol netypický, v ústach nebola ani obnažená kosť, ani fistulácia. Nález bol skôr signifikantný na RTG snímkach (subperiostálne difúzne zmeny uhla a tela sánky vpravo) a prítomná bola extraorálna kožná fistulácia pod uhlom sánky vpravo. Bola vykonaná extrakcia príčinných zubov. Pri kontrole o 3 mesiace bol zistený pokračujúci osteomyelitický proces s formáciou centrálneho sekvestra, prítomná bola intraorálna fistula. Pacient bol znova operovaný, napriek tomu došlo s odstupom času k patologickej fraktúre sánky. Porucha oklúzie, našťastie, nie je prítomná, rana je prehojená. Predpokladá sa aj prehojenie fraktúry, keďže antiresorpčná liečba je prerušená.
Na záver MUDr. Mikušková zhrnula, že riziko MRONJ je u neonkologických pacientov s liečenou osteoporózou všeobecne nízke. Pozor však na kumuláciu rizík v anamnéze! MRONJ je vo vyše 70 % prípadoch iatrogénna komplikácia a aj je vysoko preventabilná komplikácia. Pacienti s vyšším rizikom MRONJ majú podstupovať dentoalveolárne chirurgické výkony na vyššom pracovisku maxilofaciálnej chirurgie, kde sú skúsenosti s prevenciou a liečbou MRONJ.

Prevencia sekundárnej osteoporotickej zlomeniny

Ako uviedla MUDr. Zuzana Lörinczová (Nemocnica Agel KošiceŠaca), osteoporóza (OP) je systémové ochorenie skeletu, ktoré sa definuje ako zníženie obsahu kostnej hmoty a narušenie mikroarchitektúry kostného tkaniva zapríčiňujúce zvýšenú fragilitu, čo rezultuje do zvýšeného rizika zlomenín už pri minimálnej traume (definícia WHO) – obr. 1. Podľa dát z roku 2019 prevalencia OP na Slovensku je 264 000 pacientov s OP. Prevažujú ženy (81 %), menšiu časť tvoria muži – 19 % (obr. 2). Následkom OP sú osteoporotické zlomeniny. Zlomenina bez adekvátneho úrazového mechanizmu („low energy trauma“) má byť považovaná za možný následok OP. Väčšinu týchto zlomenín tvoria zlomeniny krčka stehnovej kosti so svojimi závažnými dôsledkami. Predchádzajúca zlomenina zvyšuje riziko následnej zlomeniny. Cieľom liečby OP je zabrániť zlomeninám. Incidencia OP zlomenín na Slovensku v roku 2019 je 76 000 nových zlomenín z fragility (207 zlomenín/deň, 9 zlomenín/hodina) – obr. 3. Predpokladá sa, že počet zlomenín z fragility bude stúpať (v roku 2034 nárast o 33,1 %) – obr. 4. Náklady na liečbu OP zlomenín na Slovensku v roku 2019 tvorili 12 %. Viac ako polovica slovenských pacientok vhodných na liečbu OP ju nedostáva, a teda je vystavených riziku OP zlomeniny (obr. 5).
Liečba pacientov s OP zlomeninou zahŕňa: správne ošetrenie OP zlomeniny; vyšetrenie kvality kosti (denzitometria, kostné markery); zabezpečenie adekvátnej liečby OP; dispenzarizáciu. Komplexná cesta pacienta po zlomenine je nasledovná: Najčastejšie sa pacient dostane do nemocnice, kde bude liečený konzervatívne alebo operačne. Pacient identifikovaný ako rizikový by mal po prepustení absolvovať denzitometrické vyšetrenie. Už pri prepustení by mal mať odporúčanú dostatočnú suplementáciu vápnikom a vitamínom D. Mal by byť manažovaný na osteologickom pracovisku a poučený o prevencii pádov a následných zlomenín, mal by byť liečený a monitorovaný (obr. 6). Preto vznikol projekt FLS (Fracture Liaison Services), ktorý sa venuje komplexnej starostlivosti o pacientov s OP zlomeninou. FLS systém funguje v 54 krajinách sveta. Cieľom je zlepšiť starostlivosť o pacienta s OP zlomeninou a znížiť náklady na zdravotnú starostlivosť súvisiacu s liečbou OP zlomenín. Základnou myšlienkou je prelomiť bludný kruh zlomenín z fragility, preklenúť medzeru v starostlivosti o pacientov so zlomeninami, keďže v súčasnosti sa u 80 % z nich neponúka skríning a/alebo liečba OP. Zavedením FLS centier sa zaznamenali: vyššia miera vyšetrenia BMD; vyššia miera začatia liečby OP; väčšia adherencia k liečbe OP;
nižšia priemerná miera refraktúry 6,4 % oproti 13,4 % u pacientov v kontrolnom ramene; nižšia priemerná miera úmrtnosti 10,4 % oproti 15,8 % v kontrolnej skupine. Metaanalýza odhalila významné zlepšenia vo všetkých výsledkoch súvisiace s implementáciou FLS oproti kontrolám bez FLS.

Pacienti po prekonanej zlomenine nie sú dobre manažovaní, o čom svedčia údaje z reálnej praxe.

Išlo o výsledky zo štúdií z reálnej praxe v Kanade, USA a v 8 krajinách EÚ vrátane Slovenska. Výsledky kanadskej retrospektívnej observačnej štúdie o manažmente pacientov v primárnej starostlivosti po OP zlomenine ukázali, že: 43,6 % pacientov po prvej zlomenine nebolo vôbec liečených; 26,7 % pacientov po ďalšej zlomenine nebolo vôbec liečených; u 40 % pacientov po OP zlomenine nebola nikdy diagnostikovaná OP ani začatá liečba. Americká retrospektívna kohortová štúdia sledovala takmer 50 000 žien vo veku ? 50 rokov po netraumatickej zlomenine. Väčšina zlomenín bola v oblasti chrbtice (30,6 %), za nimi nasledovali zlomeniny predlaktia (24,9 %) a zlomeniny bedra (12,1 %). Sledovala sa liečba po 6, 12 a 24 mesiacoch od prekonanej zlomeniny. 6 mesiacov po zlomenine u 76 % pacientok nebola diagnostikovaná OP, ev. pacientky neboli liečené. Iba 13,6 % pacientok malo urobené denObr. zitometrické vyšetrenie a len 11,2 % pacientok dostalo antiporotickú liečbu. 43,1 % pacientok podstúpilo chirurgické liečenie zlomeniny, z toho bolo 90 % pacientok po zlomenine bedra a z nich 41,4 % bolo umiestnených do zariadenia sociálnej starostlivosti. Celkovo 7,4 %, 9,9 % a 13,2 % malo následnú zlomeninu v 6., 12. a 24. mesiaci sledovania. Autori na záver štúdie konštatovali, že

v reálnej klinickej praxi bola OP významne poddiagnostikovaná a podliečená u pacientok, ktoré prekonali netraumatickú zlomeninu. Medzinárodná observačná štúdia s účasťou Slovenska sledovala, či sú ženy vo zvýšenom riziku vzniku zlomeniny, ktoré sú v starostlivosti lekára prvého kontaktu diagnostikované a liečené na OP. 41 % pacientok zo Slovenska bolo vo zvýšenom riziku zlomeniny. 75 % pacientok vo zvýšenom riziku vzniku zlomeniny nebolo na Slovensku liečených.
Odborné usmernenie MZ SR z roku 2011, ktoré sa týka starostlivosti po 50. roku života o pacienta po OP zlomeninách, uvádza, že pacient po ošetrení OP zlomeniny predlaktia alebo stavca, ktoré boli potvrdené na RTG, CT, MR alebo morfometriou DXA, je odporučený kompetentným zdravotníckym pracovníkom na vyšetrenie na osteologickom pracovisku za účelom diagnostiky, diferenciálnej diagnostiky a liečby OP. Počas hospitalizácie pacienta s OP zlomeninou proximálneho konca stehnovej kosti je potrebná suplementácia kalciom a vitamínom D (ak nie sú kontraindikácie ich podávania). Odporúčané dávky kalcia sú 1000 – 1500 mg/deň a vitamínu D 800 IU/deň. Po ukončení ústavnej zdravotnej starostlivosti je pacient odporučený na vyšetrenie na osteologické pracovisko.
MUDr. Lörinczová na záver uviedla nasledujúce riešenia tejto problematiky. Venovať pozornosť pacientom s OP, ktorí prekonali zlomeninu: už počas hospitalizácie zrealizovať laboratórne vyšetrenia a začať liečbu vápnikom a vitamínom D; odoslať pacientov na denzitometrické vyšetrenie (umožňuje to každému lekárovi nový štandardný postup); zdokonaliť cestu pacienta – vytvoriť prepojenie medzi ortopedicko-traumatologickými oddeleniami a špecialistami indikujúcimi liečbu OP (implementáciou FLS); edukovať pacienta o závažnosti OP a o kaskáde fraktúr.

Ako liečiť pacientov s jednotlivými rizikovými
faktormi

MUDr. Soňa Dubecká, PhD. (V. interná klinika LFUK a UN Bratislava) sa v prednáške venovala rizikovým faktorom osteoporózy (OP)/zlomenín, klinickým rizikovým faktorom a významu FRAX, riziku zlomenín u pacienta a taktike liečby podľa rizika. Rizikové faktory OP/zlomenín sú ovplyvniteľné a neovplyvniteľné. K neovplyvniteľným rizikovým faktorom patria: vek, ženské pohlavie, genetická predispozícia, biela rasa, gracilný habitus, pozitívna rodinná anamnéza OP fraktúr, už prekonaná zlomenina po neadekvátnej traume. Ovplyvniteľné rizikové faktory sú: faktory životného štýlu, chronické ochorenia, lieky s negatívnym vplyvom na kostný metabolizmus. Základný rizikový faktor zlomenín, ktorý sa dá kvantifikovať, je kostná denzita (BMD – bone mineral density). BMD však nie je jediný rizikový faktor zlomenín. Rizikové faktory zlomenín nezávislé na BMD sú: vek, prevalentná fraktúra, kostný obrat, kvalita kostí, iné klinické rizikové faktory – FRAX. Klinické rizikové faktory je možné zhrnúť a kvantifikovať vo FRAX (WHO nástroj na hodnotenie rizika; 10ročná pravdepodobnosť zlomeniny v %). Rizikový pacient u nás je, ak je FRAX pre hlavné OP zlomeniny nad 20 % alebo pre zlomeninu krčka femuru nad 3 %. FRAX sa dá používať aj bez BMD, ale pridaním BMD je FRAX presnejší. Klinické rizikové faktory pre FRAX s vysokým podielom rizika sú: BMD, vek, kortikoidy, prevalentná OP fraktúra (stavce) – obr. 1. Ak BMD poklesne o 0,1 g/cm2, riziko zlomeniny sa zvýši 2-násobne. Čo sa týka veku, vek je neovplyvniteľný rizikový faktor a je jednoznačný rizikový faktor, s ktorým BMD súvisí. S narastajúcim vekom klesá BMD. Čím je človek starší a čím je nižšie BMD bedrového kĺbu, tým vyššia je 10ročná pravdepodobnosť vzniku zlomeniny bedrového kĺbu. Dôležitý klinický rizikový faktor pre FRAX je užívanie kortikoidov. Napríklad 49ročná
žena s osteopéniou, Tskóre v oblasti krčka femuru 2,3, ktorá užíva kortikoidy a nemá žiadne iné rizikové faktory, má FRAX pre zlomeninu krčka femuru 4,4 %, a preto by mala byť liečená. Ďalší klinický rizikový faktor, ktorý je nezávislý od BMD, je prevalentná fraktúra. Riziko následnej fraktúry je niekoľkonásobne vyššie u pacienta s prevalentnou fraktúrou v porovnaní s pacientom s rovnakým BMD bez prevalentnej fraktúry. Riziko následnej fraktúry je rovnako vysoké u pacientov s prevalentnou fraktúrou, bez ohľadu na BMD.

Klinické rizikové faktory pre FRAX so stredne vysokým podielom rizika sú: rodinná anamnéza fraktúry, nízky index telesnej hmotnosti (BMI – body mass index), fajčenie, alkohol (obr. 2). Analýza, ktorá sledovala 34 952 žien a mužov, poukázala na to, že zlomenina u rodičov, najmä zlomenina bedrového kĺbu, znamená zvýšené riziko zlomenín u detí, bez ohľadu na BMD a bez rozdielu pohlavia. Rizikové faktory nezávislé od BMD sa často sumujú a riziko fraktúry narastá. K týmto rizikovým faktorom pristupujú aj ďalšie rizikové faktory, ako sú kostné markery – vysoké CTX. Riziko fraktúry u pacienta s nízkym BMD, prevalentnou fraktúrou a vysokým CTX je oveľa vyššie, ako napríklad u pacienta, ktorý má len prevalentnú fraktúru a normálne BMD.

Klinické kritériá pre diagnózu a liečbu OP u postmenopauzálnych žien a mužov ? 50 rokov sú nasledovné: denzitometricky verifikovaná OP (Tskóre ? 2,5); nízkotraumatická zlomenina krčka femuru, stavca (a/alebo predlaktia); Tskóre medzi 1,0 a 2,5 (osteopénia) a: a) u žien zlomenina proximálneho humeru, panvy, distálneho predlaktia alebo anamnéza viacnásobných zlomenín na iných miestach (okrem tváre, chodidiel a rúk), b) u žien aj u mužov FRAX skóre ? 3 % pre zlomeniny krčka a/alebo > 20 % pre hlavné OP zlomeniny. Dotazník FRAX sa používa už niekoľko rokov. Vedomosti o OP postupne narastajú a perspektívne by sa mal FRAX vylepšovať: pridaním ďalších parametrov (kvalita kosti – TBS, kostné markery, riziko pádov, nové zobrazovacie metódy – MRI, QCT, súbežné údaje o BMD bedrovej chrbtice, dĺžka osi krčka femuru, diabetes mellitus 2. typu); kvantifikáciou rizikových faktorov (počet zlomenín, tvar kompresívnych fraktúr, dávka glukokortikoidu, fajčenie/užívanie nahrievaného tabaku). Pri dávke glukokortikoidu 2,5 mg je relatívne riziko zlomeniny krčka 0,99. Pri dávke glukokortikoidu ? 7,5 mg je relatívne riziko zlomeniny krčka viac ako 2násobné (2,27). Riziko novej fraktúry závisí napr. aj od tvaru fraktúry v oblasti chrbtice. Relatívne riziko novej fraktúry pri klinovitej fraktúre je 3,1, pri konkávnej fraktúre 8 pri bikonkávnej fraktúre 12 pri kompresívnej fraktúre 13,4 (tab. 1). FRAX využíva ročne 3 milióny používateľov v 66 štátoch sveta a je inkorporovaný do 80 odporúčaní liečby OP na celom svete.

Efektívna liečba OP znižuje, ale neeliminuje riziko zlomeniny. Pri postmenopauzálnej OP sú indikované bisfosfonáty alendronát, rizedronát, ibandronát a kyselina zoledrónová. Pri OP u mužov a pri glukokortikoidmi indukovanej OP (GIOP) sú indikované bisfosfonáty alendronát, rizedronát a kyselina zoledrónová. Ibandronát nie je indikovaný pri OP u mužov a pri GIOP. Liečba bisfosfonátmi je indikovaná u pacientov s: denzitometricky verifikovanou OP na základe kritérií WHO (T-skóre ? 2,5); nízkotraumatickou zlomeninou stavca alebo proximálneho femuru;
u žien po menopauze, ktoré majú T-skóre od -1,0 do -2,5 SD a anamnézou zlomeniny proximálneho humeru, panvy alebo distálneho predlaktia, alebo anamnézu viacnásobných zlomenín na iných miestach (okrem tváre, chodidiel a rúk); u žien aj u mužov s BMD v pásme osteopénie a súčasne vysokým rizikom zlomeniny definovanom na základe FRAX kalkulátora ako 10-ročné riziko veľkej OP zlomeniny > 20 % alebo riziko zlomeniny femuru ? 3 %;
u pacientov liečených glukokortikoidmi viac ako 3 mesiace a v dávke viac ako 5 mg prednizónu (resp. jeho ekvivalentu), ak je hodnota T-skóre v oblasti chrbtice alebo femuru menej ako -2,0 SD.

Liečba denosumabom je indikovaná u postmenopauzálnych žien a u mužov s: denzitometricky verifikovanou OP na základe kritérií WHO (T-skóre ? 2,5);
nízkotraumatickou zlomeninou stavca alebo proximálneho femuru; u žien po menopauze, ktoré majú T-skóre od -1,0 do -2,5 SD a anamnézu zlomeniny proximálneho humeru, panvy alebo distálneho predlaktia, alebo anamnézu viacnásobných zlomenín na iných miestach (okrem tváre, chodidiel a rúk); u žien aj u mužov s BMD v pásme osteopénie a súčasne vysokým rizikom zlomeniny definovaným na základe FRAX kalkulátora ako 10-ročné riziko veľkej OP zlomeniny viac ako 20 % alebo riziko zlomeniny femuru viac ako 3 %; u žien a u mužov liečených glukokortikoidmi viac ako 3 mesiace a v dávke viac ako 5 mg prednizónu (resp. jeho ekvivalentu) alebo kumulatívnou dávkou 2,7 gramov prednizónu za rok, ak je hodnota T-skóre v oblasti chrbtice alebo femuru menej ako -2,0 SD; u mužov s nemetastázujúcim karcinómom prostaty, ktorí sú liečení androgén-deprivačnou terapiou (ADT) a majú BMD T-skóre v lumbálnej chrbtici, celkovej oblasti proximálneho femuru (total hip) alebo krčka femuru < -1,0 SD, alebo s OP fraktúrou v anamnéze.
MUDr. Dubecká na záver uviedla, že po 3 – 5 rokoch liečby i.v. alebo p.o. bisfosfonátmi je potrebné pacientov stratifikovať, zhodnotiť ich rizikový profil na základe veku, prekonanej fraktúry, T-skóre v oblasti bedra a FRAX (tab. 2). Pacient má veľmi vysoké riziko, ak mal zlomeninu počas posledných 12 mesiacov, alebo má mnohopočetné fraktúry, fraktúry počas liečby OP alebo fraktúry počas liečby, ktorá negatívne ovplyvňuje kosť. Pacient má vysoké riziko, ak prekonal fraktúru pred viac ako 12 mesiacmi. Nízke riziko má pacient bez predošlej fraktúry. Pacient s veľmi nízkym T-skóre ? -3,0 SD má veľmi vysoké riziko. Pacient s T-skóre ? -2,5 SD má vysoké riziko. T-skóre > -1,0 SD znamená nízke riziko. FRAX > 30 % pre veľkú OP zlomeninu alebo > 4,5 % pre zlomeninu bedra. FRAX > 20 % pre veľkú OP zlomeninu alebo > 3,0 % pre zlomeninu bedra znamená veľmi vysoké riziko a súčasne T-skóre -1,0 až -2,5 SD. FRAX < 20 % pre veľkú OP zlomeninu alebo < 3,0 % pre zlomeninu bedra a T-skóre > - 1,0 SD znamená nízke riziko.

Čo očakávať od dlhodobej liečby pacientov s osteoporózou?

Doc. MUDr. Peter Jackuliak, PhD., MPH, FEFIM (V. interná klinika LFUK a UNB) na úvod zdôraznil, že OP je chronický a nevyliečiteľný patologický stav kostného metabolizmu, podobne ako sú kardiovaskulárne ochorenia (KVO), diabetes mellitus (DM) či artériová hypertenzia (AH). Až 80 – 90 % pacientov nedostáva vhodnú liečbu OP a to ani v rámci sekundárnej prevencie. Formy liečby sa v priebehu rokov vyvíjali. K dispozícii sú 2 veľké skupiny liekov – antiresorpčné a osteoanabolické, ktoré majú v určitej fáze na základe odporúčaní svoje postavenie, kedy ich indikovať. Štúdie preukázali benefit antiporotickej liečby pri redukcii OP fraktúr a zlepšení a udržaní kostnej denzity (BMD). Zhodnotené boli aj nežiaduce efekty tejto liečby. Pri perorálnych forTab. mách bisfosfonátov (BF) to boli napríklad rôzne gastrointestinálne ťažkosti. Benefit dlhodobej antiporotickej liečby však prevažuje nad rizikom nežiaducich efektov. Podľa odporúčaní expertov je potrebné zvoliť individualizovanú stratégiu liečby. Liečba na prevenciu vzniku primárnej, ev. sekundárnej fraktúry by mala byť celoživotná.
Ako dlho liečiť v SR? Liečba pacienta bisfosfonátom (BF) by mala trvať minimálne 3 – 5 rokov. Následne je potrebné prehodnotiť rizikový profil pacienta. Na základe vyhodnotenia sa buď pokračuje v liečbe, alebo sa liečba vysadí a pacient sa naďalej monitoruje. Liečba teriparatidom (TPTD) trvá 18 mesiacov. Liečba denosumabom a selektívnymi modulátormi estrogénových receptorov (SERM) je dlhodobá. Suplementácia kalcia a vitamínu D je celoživotná. Po 5 rokoch liečby vhodným antiosteoporotickým prípravkom s preukázanou účinnosťou, s predpokladom pre dostatočnú adherenciu a suplementáciou kalcia a vitamínu D sa pacienti stratifikujú podľa rizika OP fraktúry na skupiny pacientov s nízkym, stredným alebo vysokým rizikom (obr. 1). Hodnotenie rizikového profilu je uvedené v tab. 2 v prednáške MUDr. Dubeckej. Pacient je považovaný za rizikového, ak je prítomný aspoň jeden z uvedených rizikových faktorov. U pacienta s nízkym rizikom, ktorý je liečený BF, sa môže liečba po 5 rokoch vysadiť. Suplementácia kalcia a vitamínu D, samozrejme, pokračuje (obr. 2). U pacienta so stredným rizikom, ktorý je liečený BF, sa môže liečba po 5 rokoch vysadiť. Následne sa každé 2 roky monitoruje BMD a každý rok markery kostného obratu. Ak dôjde k signifikantnej zmene BMD alebo kostného obratu, alebo pacient utrpí fraktúru, liečba sa obnoví (obr. 3). Pacient s vysokým rizikom liečený BF sa lieči 10 rokov, potom sa liečba môže vysadiť na 1 – 2 roky. Počas tejto doby sa monitoruje BMD a markery kostného obratu. Ak dôjde k signifikantnej zmene BMD, alebo zvýšeniu kostného obratu o 40 %, alebo pacient utrpí fraktúru, liečba sa obnoví (obr. 4). Dĺžka prerušenia liečby BF je individuálna, závisí aj od typu BF, vývoja kostnej denzity a zmeny markerov kostného obratu. Znovu nasadenie liečby alebo nasadenie liečby s iným mechanizmom účinku je vhodné: pri poklese denzity o viac ako je LSC; pri signifikantnom vzostupe markerov kostného obratu; pri novovzniknutej nízkotraumatickej fraktúre. Dávkovanie, spôsob podania BF, ako aj ich kontraindikácie sa riadia platnými SPC pre jednotlivé liečivá.

Liečba denosumabom je dlhodobá. Účinnosť a bezpečnosť liečby bola preukázaná minimálne počas 10 rokov. Pacienti s vysokým rizikom vzniku OP zlomenín môžu pokračovať v liečbe denosumabom dlhodobo. Ak nie je možné ďalšie podávanie denosumabu, treba pokračovať v inej antiporotickej liečbe. U pacientov so stredným a nízkym rizikom vzniku OP zlomenín sa môže po 5 až 10 rokoch kontinuálnej liečby denosumabom uvažovať o ukončení liečby. Recentné odporúčania hovoria o tom, že dlhodobá liečba denosumabom má oveľa viac benefitov ako rizík. Z nežiaducich účinkov sa môžu vyskytnúť osteonekróza čeľuste a sánky, atypické nízkoenergetické fraktúry, rebound efekt (obr. 5). Dlhodobý prínos denosumabu bol zdokumentovaný v klinických štúdiách. Štúdia FREEDOM a jej extenzia preukázali dlhodobý a kontinuálny nárast BMD v driekovej chrbtici, celkovej oblasti proximálneho femuru a krčka femuru. Kontinuálny nárast BMD v LS chrbtici počas dlhodobej liečby denosumabom bol spojený so zlepšením kvality kosti (trabekulárne kostné skóre – TBS v oblasti driekovej chrbtice). Dlhodobá liečba denosumabom zlepšuje T-skóre aj v celkovej oblasti proximálneho femuru (graf 1). Kontinuálny nárast BMD v celkovej oblasti proximálneho femuru bol spojený s nízkou incidenciou zlomenín. Dlhodobá liečba denosumabom významnejšie znižuje riziko následnej zlomeniny (graf 2). Hodnoty sérových CTX a P1NP boli redukované počas celých 10 rokov liečby denosumabom. Pri dlhodobej liečbe denosumabom bezpečnostný profil pretrvával. Výborný bezpečnostný profil denosumabu pretrvával aj napriek starnutiu štúdiovej populácie. Denosumab spôsobuje kontinuálny nárast BMD počas 10 rokov liečby bez vzniku plató. Dlhodobá liečba OP spôsobuje nárast BMD, čo je predpokladom znižovania rizika vzniku zlomenín.

Dáta z klinických štúdií potvrdzujú efektivitu liečby denosumabom v zmysle superiórneho a kontinuálneho nárastu BMD, zlepšenia kvality kosti, nízkej incidencie zlomenín, redukcie vzniku následnej zlomeniny a bezpečnostného profilu na úrovni placeba počas dlhodobej kontinuálnej liečby.
Dlhodobý prínos denosumabu je zaznamenaný aj v reálnej klinickej praxi. Podľa údajov z USA databázy Optum je kumulatívna incidencia zlomenín u pacientov liečených denosumabom vs orálne BF významne redukovaná (16 % akákoľvek zlomenina; 30 % zlomenina bedra) – graf 3. Kumulatívna incidencia zlomenín u pacientov liečených denosumabom vs alendronát bola tiež významne redukovaná (25 % nonvertebrálne zlomeniny; 48 % zlomenina bedra). Rozdiel vo výskyte nonvertebrálnych zlomenín bol zaznamenaný už po necelých 2 rokoch liečby a pretrvával dlhodobo. Podľa údajov z inej USA databázy Medicare dlhodobá liečba denosumabom významne redukovala riziko zlomeniny bedra (36 %), riziko nonvertebrálnych zlomenín (43 %), riziko závažnej OP zlomeniny (39 %) vs alendronát. Redukcia rizika vzniku zlomeniny po dlhodobej liečbe denosumabom bola pozorovaná aj na ďalších miestach skeletu (nonhip, nonvertebrálne zlomeniny). V databáze Optum

denosumab preukázal štatisticky signifikantnú redukciu vzniku zlomenín v rôznych miestach skeletu v porovnaní s perorálnymi BF aj alendronátom. Tieto výsledky potvrdila aj databáza Medicare. V kohorte takmer polmilióna postmenopauzálnych žien v minulosti neliečených boli zaznamenané robustné a klinicky významné redukcie rizika vzniku zlomeniny bedra, nonvertebrálnej zlomeniny a závažnej OP zlomeniny u pacientok liečených denosumabom vs u pacientok liečených alendronátom. Pacientky liečené denosumabom 5 a viac rokov dosiahli významnejšie redukcie rizika vzniku zlomeniny v porovnaní s pacientkami dlhodobo liečenými alendronátom.
Čo po denosumabe? Ak boli pacienti liečení denosumabom minimálne 12 mesiacov, je nevyhnutné podávanie antiresorpčnej liečby BF. Liečba BF by mala trvať 2 roky, za pravidelnej kontroly kostnej denzity a laboratórnych markerov kostného metabolizmu. Klinické štúdie preukázali efekt pri podávaní alendronátu a kyseliny zoledrónovej. Perorálny BF alendronát je potrebné nasadiť 6 mesiacov po poslednej dávke denosumabu. Parenterálne podávanie kyseliny zoledrónovej je vhodné po 9 mesiacoch po poslednej dávke denosumabu.

Efektívna liečba znižuje, ale neeliminuje riziko zlomeniny. Efektívna liečba redukuje vertebrálne fraktúry o 30 – 70 %, fraktúry bedra o 40 – 50 % a nonvertebrálne fraktúry o 15 – 20 %. Čo je zlyhanie liečby? Fraktúra/fraktúry počas liečby? Pokles BMD? Zvýšenie markerov kostného obratu? Liečba sa u adherentných pacientov, po vylúčení sekundárnej OP, pokladá za zlyhanú, ak: vzniknú ? 2 OP („fragility“) zlomeniny (po > 6 mesiacoch); vznikne 1 zlomenina a vstupné zvýšené hodnoty CTX alebo P1NP nebudú klesať, alebo sa nebude meniť BMD. Príčiny zlyhania liečby sú rôzne:
prítomnosť iného konkomitantného ochorenia mení profil pacienta oproti výsledkom zo selektívnej populácie v randomizovaných klinických štúdiách; rozdielna odpoveď na antiresorpčnú terapiu v porovnaní s efektom z klinických štúdií; pacient užíva viaceré rozličné lieky › znížená adherencia; ťažké zmeny kostnej štruktúry (kvantitatívne a kvalitatívne), ktoré sú len čiastočne ovplyvniteľné liečbou; nízka hladina vitamínu D, často aj v dôsledku iných chronických ochorení.
Prečo sekvenčná liečba? Pretože antiresorpčné a anabolické monoterapie u pacientov s OP neredukujú riziko fraktúry úplne. Je potrebné pokračovať v liečbe po osteoanabolickej liečbe. Prerušenie väčšiny terapií vedie k strate nadobudnutého BMD. Dáta ukazujú, že prerušenie podávania denosumabu zvyšuje riziko mnohopočetných vertebrálnych fraktúr. Zmena z jedného lieku na iný, viac účinný, môže byť nevyhnutGraf ná pre dosiahnutie terapeutického cieľa. Sekvenčná liečba antiresorpčným liekom, ktorá nasleduje po osteonabolickej alebo osteoformačnej liečbe, udržiava nízke riziko vzniku fraktúr. Súčasťou sekvenčnej liečby je aj liečba BF po liečbe denosumabom. BF po denosumabe zabezpečujú efektivitu liečby, ktorú poskytol denosumab.

Dlhodobá liečba, najmä denosumabom, by mala byť bežnou praxou v manažmente OP. Dlhodobá liečba je efektívna a bezpečná a jej prínos prevažuje nad nežiaducimi účinkami. V prípade nemožnosti pokračovať v danej liečbe je možné použiť sekvenčnú terapiu. Najmä po ukončení liečby denosumabom je nutné podať kyselinu zoledrónovú. U nízkorizikových pacientov liečených BF môžeme pristúpiť k „liekovým prázdninám“ („drug holiday“) a k pravidelnému prehodnocovaniu BMD a rizikového profilu, zhrnul na záver doc. Jackuliak.

Interpretácia hodnoty laboratórneho nálezu vitamínu D v klinickej praxi

Aký dôležitý je vitamín D (D-hormón) pre kosť, je všeobecne známe, povedal na úvod MUDr. Peter Vaňuga, PhD. (Endo krinologické centrum NEDÚ n.o. Ľubochňa). Vitamín D reguluje hladinu sérového kalcia v normálnom rozpätí. Kruciálne sú mechanizmy homeostázy vápnika a fosforu na úrovni kosti, čreva a obličiek. Podieľajú sa na nich parathormón, kalcitonín a vitamín D. Na regulácii remodelácie kosti sa podieľajú aj viaceré lokálne faktory, ako sú RANKL, osteoprotegerín, ďalej pohlavné hormóny a glukokortikoidy (obr. 1).
Čo stanoviť ako relevantný ukazovateľ saturácie vitamínu D? Vitamín D3 (cholekalciferol) je neaktívna forma, preto jeho stanovenie v praxi nemá veľký význam. 1,25OH Vitamín D (Dhormón) tiež nie je vhodným ukazovateľom saturácie vitamínu D. Jeho tvorba je obmedzená a riadená homeostatickými mechanizmami. Koncentrácia Dhormónu je 500až 1000krát nižšia než kalcidiolu (pg/ml) a cirkulačný polčas je krátky (4 – 6 hodín). Dobrým ukazovateľom stavu vitamínu D v organizme je 25-OH vitamín D (kalcidiol). Jeho koncentrácia je pomerne vysoká (ng/ml) a biologický polčas je dlhý 2 – 5 týždňov. Optimálne rozpätie kalcidiolu (25-OH vitamín D3) je 30 – 80 ng/ml (75 – 200 nmol/l) – tab. 1.
Deficit vitamínu D v populácii nie je len v Európe a USA, ale aj v oblastiach s dostatkom slnka, napr. v Thajsku a Malajzii má až 50 % ľudí hypovitaminózu D (< 75 nmol/l). V Európe je saturácia vitamínu D dobrá len v 4 krajinách – Nórsko, Švédsko, Rakúsko a Dánsko. Slovensko je v porovnaní s ostatnými európskymi krajinami na chvoste v saturácii vitamínu D. Na Slovensku v štúdii v súbore 162 mladých zdravých žien bola priemerná hladina vitamínu D na dolnej hranici normy. Viac než 50 % žien v súbore malo nedostatočnú hladinu vitamínu D! Neboli zistené regionálne rozdiely v saturácii vitamínu D. Staršie ženy mali nižšiu hladinu vitamínu D. V Osteocentre NEDÚ n.o. bolo realizované 2ročné retrospektívne sledovanie (5/2007 – 5/2009), do ktorého bolo zahrnutých 1203 pacientov. Zistilo sa, že saturácia vitamínu D v zime je nízka, a to aj napriek tomu, že pacienti užívajú vitamín D.

Suplementácia vitamínu D je spolu so suplementáciou kalcia základom prevencie a liečby osteoporózy.

Odporúčaný denný príjem vitamínu D3 je 800 – 1000 IU a kalcia 1000 – 1200 mg (podľa IOF a ESCEO 2013). Zdá sa, že riešenie deficitu vitamínu D je jednoduché – adekvátna suplementácia vitamínu D. Prečo však nie je vždy požadovaný efekt liečby?

Jednou z príčin je non-compliance – pacient neužíva odporúčanú liečbu. Problémom je laboratórne stanovenie 25-OH vitamínu D. Otázky sú: kedy kontrolovať saturáciu vitamínu D, v akom období, aká je validita laboratória, koľko stojí vyšetrenie? V NEDÚ n.o. bol realizovaný projekt, ktorého cieľom bolo zistiť, ako laboratórium stanovuje vitamín D a ako možno tomuto výsledku veriť. Projekt zahrnul 109 náhodne vybraných probandov, u ktorých bola stanovená celková hladina 25-OH vitamínu D. Použité boli 3 na Slovensku bežne používané diagnostické kity od firiem ABBOTT, SIEMENS a ROCHE. Referenčným bol HPCL kit v Nemecku v laboratóriu, ktoré sa podieľa na stanovovaní hladiny 25-OH vitamínu D pre štúdie. Bolo zistené, že oproti referenčnému laboratóriu firma ROCHE nadhodnocuje a firmy SIEMENS a ABBOTT podhodnocujú hladiny 25-OH vitamínu D. Klinická interpretácia výsledkov merania je veľmi obtiažna. Príčinami sú diferenciácia medzi jednotlivými metódami aj medzilaboratórna variabilita. Z hľadiska analytickej kvality testované metódy síce vyhovujú požiadavkám programu kontroly kvality, ale nie potrebám klinikov. Ďalšími príčinami toho, že nie je vždy požadovaný efekt suplementácie vitamínu D, sú: nesprávny preparát (vitamín D3 lepší ako vitamín D2) – graf 1, nedostatočná dávka (suplementácia vitamínu D podľa laboratórneho nálezu hladiny vitamínu D, ale aj podľa veku, hmotnosti...) – tab. 2, neúčinnosť liečby (z dôvodu veku). Jedným z hlavných rozhodujúcich faktorov v procese transformácie neaktívneho vitamínu D na aktívny D-hormón je hydroxylácia v obličkách a počet receptorov pre vitamín D (VDR), ktoré vekom klesajú. Rýchla saturácia vitamínu D má vplyv na dosiahnutie požadovaného efektu suplementácie vitamínu D. Existujú rôzne vzorce, ktorými sa dá vypočítať, ako dlho a v akých dávkach podávať vitamín D, aby sa dosiahla rýchla saturácia vitamínu D (napr. van Groningenov model). Veľmi dobrou alternatívou saturácie D-hormónu je liečba alfakalcidolom. Alfakalcidol je syntetický 1 alfa-(OH)D3 („pro -drug“ D-hormónu) – obr. 2. Pri liečbe alfakalcidolom nie je možné overiť efekt liečby stanovením hladiny 25-OH vitamínu D, pretože v tomto prípade neprebieha hydroxylácia (25-OH). Pri liečbe alfakalcidolom nikdy nedochádza k úprave 25-OH vitamínu D. Ale pacient je liečený efektívne, pretože sa vytvára hotový D-hormón, čiže 1,25-(OH)2 vitamín D, ktorý sa však laboratórne v bežnej praxi nestanovuje.
Laboratórne úskalia, ktoré sú pri stanovovaní vitamínu D, sú aj pri stanovovaní osteomarkerov. Možno stanoviť 3 osteomarkery: C terminálny telopeptidový fragment kolagénu typ I (CTx) – marker osteoresorpcie; osteokalcín (OCA) a N-terminálny propeptid prokolagénu typ I (PINP) – markery osteoformácie. Osteomarkery nie sú potrebné (vhodné) na diagnostiku OP. Osteomarkery sú potrebné k: sledovaniu úspešnosti/efektu liečby (osteoformačná liečba); sledovaniu efektu ukončenia liečby (denosumab), resp. potrebe zahájenia konsolidačnej liečby; sledovaniu compliance/ adherencie pacienta k liečbe. MUDr. Vaňuga na záver konštatoval, že deficit vitamínu D je skutočnosťou v celosvetovom meradle. Suplementácia vitamí nu D (aj kalcia) je esenciálna súčasť všetkých odporúčaní prevencie a liečby OP. Správna interpretácia laboratórneho výsledku vitamínu D napomáha úspešnosti liečby OP.

Možnosti hodnotenia kvality kosti pri sekundárnej
osteoporóze

Doc. MUDr. Martin Kužma, PhD. (V. interná klinika LFUK a UNB) sa venoval možnosti hodnotenia kvality kosti pri sekundárnej OP. OP je definovaná ako ochorenie skeletu charakterizované oslabením kostnej sily predisponujúce k zvýšenému riziku fraktúry. Kostná sila zahŕňa kostnú denzitu a kostnú kvalitu. Možností stanovenia kvality kosti je v dnešnej dobe pomerne veľa, ale v SR je k dispozícii len denzitometrické vyšetrenie (DXA) – obr. 1. Viac menej sa spoliehame na metódy odvodené od DXA – 3DDXA, HSA (Hip Structural Analysis), trabekulárne kostné skóre (TBS – Trabecular Bone Score). TBS poskytuje informáciu o kostnej sile a riziku fraktúry na základe vyhodnotenia textúry DXA skenu (obr. 2). 2 pacienti s rovnakou kostnou denzitou môžu mať úplne odlišné TBS. Najnovšie odporúčania z roku 2023 týkajúce sa klinického použitia TBS v manažmente OP sú odporúčania Európskej spoločnosti pre klinické a ekonomické aspekty OP (ESCEO) a Medzinárodnej spoločnosti pre osteoporózu (IOF).
Možnosti využitia TBS v klinickej praxi sú: odhad rizika fraktúry pri postmenopauzálnej a mužskej OP; odhad rizika fraktúry pri sekundárnej OP; iniciácia liečby a monitoring efektu liečby; monitoring liečby pri sekundárnej OP. Bolo realizovaných asi 18 štúdií s TBS pri postmenopauzálnej, resp. mužskej OP. Štúdie potvrdili zvýšené riziko veľkej OP fraktúry alebo vertebrálnych fraktúr. Každá redukcia TBS o 1 štandardnú odchýlku (SD) zvýši riziko fraktúry o 19 až 40 %. Štúdia Manitoba z roku 2011 zistila, že kostná mikroarchitektúra hodnotená pomocou TBS predikuje OP fraktúry nezávisle od kostnej denzity (obr. 3). Osteopenickí pacienti s nízkym TBS majú vyššie riziko fraktúry ako osteoporotickí pacienti s vysokým TBS. TBS < 1,23 znamená vysoké riziko fraktúry. TBS 1,23 – 1,31 znamená stredné riziko fraktúry. TBS > 1,31 znamená nízke riziko fraktúry. Odhad rizika fraktúry pri sekundárnej OP: Príčin sekundárnej OP je veľmi veľa. Pacienti s diabetes mellitus 2. typu (DM2) majú vysoké riziko fraktúr. Toto riziko fraktúr však nekoreluje s kostnou denzitou. Fraktúry vznikajú pri normálnej kostnej denzite alebo pri osteopénii. Pacienti s DM2 majú výrazne znížené TBS. Zistilo sa, že nízke TBS je BMD nezávislý prediktor fraktúry u pacienta s DM2. TBS je asociované s glykemickou kompenzáciou.

Pri glukodoc. kortikoidmi indukovanej OP (GIOP) TBS dokáže lepšie predikovať fraktúry ako kostná denzita.

Zaujímavá je práca z roku 2021, kde priemerná dávka prednizónu bola 3,9 ± 1,9 mg/deň. Zistilo sa, že TBS < 1,31 má diagnostickú presnosť už pri tejto dávke prednizónu. Riziko fraktúr pri chronickej chorobe obličiek (CKD) je vysoké. Dospelí pacienti so zníženou funkciou obličiek majú nízke TBS oproti zdravým pacientom. 5ročné riziko OP fraktúry je zvýšené u pacientov s nižším TBS. Hemodialyzovaní pacienti majú významne znížené TBS oproti zdravým kontrolám. Autori v štúdii, ktorá bola realizovaná na pracovisku autora, zistili, že v prvých štádiách CKD G1, G2 a G3a dochádza k najrýchlejšiemu poklesu TBS. TBS sa preto javí ako dobrý marker včasného postihnutia obličiek. U pacientov s primárnou hyperparatyreózou (PHPT) je TBS znížené a dobre koreluje s HRpQCT charakteristikami kvality kosti pri PHPT. HRpQCT je zlatý štandard pri neinvazívnej diagnostike kvality kosti. TBS bolo zapracované do odporúčaní ako alternatíva ku kostnej denzite pri rozhodovaní o chirurgickej liečbe PHPT. Pri hypertyreóze je znížená kostná denzita a vysoký kostný obrat. Zvýšené riziko OP zlomeniny bolo pozorované už u pacientov so subklinickou hypertyreózou. Vyššie normálne hodnoty T4 u eutyreoidných pacientov vedú k poklesu TBS. Zníženie TBS je pozorované pri viacerých typoch sekundárnej OP. TBS predikuje riziko fraktúry pri DM2, a to nezávisle od kostnej denzity či FRAX. TBS predikuje riziko fraktúry pri CKD, GIOP, reumatoidnej artritíde, ale aj iných ochoreniach nezávisle od kostnej denzity.

Využitie TBS v monitoringu anti-osteoporotickej liečby. Viaceré štúdie potvrdili, že TBS nereaguje na liečbu bisfosfonátmi. Preto sa TBS neodporúča používať pri monitoringu liečby bisfosfonátmi. U pacienta liečeného bisfosfonátmi, ktorý má znížené TBS, sa odporúča preskúmať, či nemá nejakú formu sekundárnej OP, ktorá sa rozvinula počas liečby. Väčšina štúdií s denosumabom zistila, že nielen kostná denzita, ale aj TBS pri liečbe denosumabom stúpa. Pri liečbe denosumabom je preto možné využiť aj TBS na monitoring efektu liečby.

Anabolická liečba má výrazný efekt na vzostup TBS. Subanalýza štúdie FREEDOM mala 2 ramená. Jedno rameno bolo pokračovanie liečeného ramena a extenzia štúdie na ďalších 7 rokov. Druhé rameno bola placebom kontrolovaná skupina zo štúdie FREEDOM, ktorá po 3 rokoch dostala denosumab (crossover rameno). Aj v crossover ramene, keď sa po 3 rokoch pridala liečba denosumabom, došlo k výraznému vzostupu TBS. Až 53 % pacientov liečených denosumabom po dobu 10 rokov dosiahlo normálne TBS. Až 45 % pacientov v crossover ramene dosiahlo normálne TBS. TBS v spojení s kostnou denzitou je užitočné na monitoring individuálnej odpovede: na dlhodobú liečbu denosumabom (5 rokov alebo viac); na liečbu analógmi PTH; na romosozumab. Pokles TBS viac ako LSC počas liečby by mal vyvolať ďalšie klinické preskúmanie. TBS je už zapracované aj v štandardných postupoch MZ SR. TBS má využitie pri stanovení rizika fraktúry pri post menopauzálnej OP, tiež môže zohrávať úlohu pri hodnotení rizika fraktúry pri niektorých príčinách sekundárnej OP.

TBS sa javí ako dobrý marker kvality kosti. Je použiteľný v bežných klinických podmienkach. Má všestranné využitie pri postmenopauzálnej OP, sekundárnej OP, ale aj pri monitoringu liečby niektorými preparátmi. Aktuálne, vyhodnotenie TBS v klinickej praxi bolo zapracované do katalógu výkonov aj so samostatným ohodnotením, uviedol na záver doc. Kužma.

Hepatálna cirhóza a jej vplyv na kostnú denzitu

Ako uviedla MUDr. Zlata Kmečová, PhD. (Osteocentrum FNsP F. D. Roosevelta Banská Bystrica), stále platí definícia OP z roku 2003. OP je systémové metabolické ochorenie kostí charakterizované zmenou množstva a kvality kostnej hmoty, poruchou mikroarchitektúry kostného tkaniva, ktoré zapríčiňujú zvýšenú fragilitu kostí so zvýšeným sklonom k fraktúram.

Okrem primárnej OP, ktorá vzniká v súvislosti s fyziologickým procesom alebo starobou, sa stretávane so sekundárnou OP, ktorá je následkom špecifických ochorení alebo liečby. Častou príčinou sekundárnej OP je cirhóza pečene. Kostný úbytok aj pri cirhóze pečene je výsledkom nerovnováhy medzi dvomi základnými dejmi kostnej remodelácie, a to zvýšenej kostnej resorpcie, zníženej kostnej formácie alebo oboch. Prevalencia zníženia kostnej denzity sa uvádza v rozmedzí 6 až 77 %, prevalencia fraktúr 3 – 44 %. Prvé údaje o prevalencii zníženia kostnej denzity u nás boli publikované už v roku 1993 (J. Kocián), resp. v roku 1996 (M. Boča). V roku 1999 prof. Payer a kol. zistili štatisticky významné zníženie kostnej denzity v oblasti chrbtice a krčka femuru u 36 pacientov s cirhózou pečene (p < 0,05). Aj ďalšie práce s rozličným počtom pacientov v súbore (n = 58 – 360) potvrdzujú zníženie kostnej denzity pri cirhóze pečene (prevalencia 31,3 – 44 %). Niektoré z týchto prác uvádzali aj riziko fraktúr, ktoré bolo v rozmedzí 7 až 36 %. Najnovšia práca z roku 2023 – Kangova metaanalýza 10 štúdií, kde bolo zaradených 836 pacientov s cirhózou pečene, potvrdila OP u 14,8 % z nich.

Etiológia OP pri cirhóze pečene je multifaktorová: malabsorpcia živín, minerálov, kalcia, vitamínu D;
malnutrícia; sarkopénia; porucha konverzie vitamínu D, resp. deficit; nedostatočná fyzická aktivita;
deficit vitamínu K; cytokíny – IL-1, IL-6, TNF, RANK, RANKL, OPG, Klotho proteín, sklerostín; lieky; symptomatický hypogonadizmus a včasná menopauza; sekundárna hyperparatyreóza; genetická predispozícia; pohlavie; fajčenie, alkohol; zvýšený bilirubín, železo a meď.
Liečba OP pri cirhóze pečene zahŕňa: vitamín D, kalcium, cvičenie, abstinencia alkoholu, diéta; bisfosfonáty – kyselina zoledrónová, ibandrónová, alendrónová, rizedrónová – necielená liečba; bisfosfonáty sa viažu na minerálnu zložku kosti v oblasti kostnej resorpcie, indukujú osteoklastickú apoptózu; denosumab – inhibítor RANKL, znižuje tvorbu, funkčnosť a prežívanie osteoklastov (inhibícia osteoklastogenézy) – cielená liečba;
PTH – aktivácia osteoblastogenézy; protilátka proti sklerostínu – cielená liečba; HRT, SERMs.
V ďalšej časti prednášky MUDr. Kmečová prezentovala

výsledky retrospektívneho sledovania zníženia kostnej denzity u pacientov s cirhózou pečene,

ktoré bolo realizované na pracovisku autorky. Cieľom sledovania bolo posúdiť niektoré rizikové faktory vo vzťahu k pohlaviu, veku, BMI, typu choroby a k stupňu poškodenia pečene. Do sledovania bolo zahrnutých 135 pacientov (88 mužov, 47 žien). Priemerný vek bol 50 rokov, vekové rozpätie 20 – 70 rokov. Išlo o pacientov s alkoholovou chorobou pečene (ALD), autoimunitnou hepatitídou (AIH), vírusovým ochorením pečene (HCV, HBV), nealkoholovou steatohepatitídou (NASH). Hodnotený bol stupeň poškodenia pečene (MELD skóre). Realizované boli osteodenzitometrické vyšetrenie (Hologic, CV 1,0 %) na princípe žiarenia s dvomi energetickými hladinami, RTG vyšetrenie Th, L a laboratórne vyšetrenia. Výsledky sledovania boli nasledovné: 19 % pacientov malo osteoporózu (T-skóre < -2,5), 45 % pacientov malo osteopéniu (T-skóre > -2,5 – < -1,0), 36 % pacientov malo normálnu kostnú denzitu (T-skóre > -1,0) – graf 1. Spomedzi pacientov s normálnou kostnou denzitou bolo 39 % mužov a 32 % žien (nesignifikantný rozdiel medzi pohlaviaMUDr. mi). Priemerné Tskóre bolo u žien o trochu nižšie ako u mužov (1,71 vs 1,31). Čo sa týka priemerného Tskóre podľa etiológie, najhoršie výsledky mali pacienti s primárnou biliárnou cirhózou (PBC) a primárnou sklerotizujúcou cholangitídou (PSC). Priemerné T-skóre týchto pacientov bolo -2,4 (graf 2). Čo sa týka Tskóre podľa BMI, potvrdilo sa štatisticky významne, že čím nižšie BMI, tým vyšší výskyt zníženia kostnej denzity (graf 3). Čo sa týka Tskóre podľa MELD, nebola potvrdená štatistická významnosť. Čo sa týka Tskóre podľa veku, takisto nebola potvrdená štatistická významnosť. Analýz, ktoré sa venujú problematike cirhózy pečene a výskytu zníženia kostnej denzity, je veľa. Ich výsledky sa vo väčšine prípadov zhodujú s výsledkami sledovania na pracovisku autorky. Napríklad Guanabenz v roku 2005 potvrdil, že osteopénia závisí len od závažnosti choroby, nie od menopauzy. Podobne Carey v roku 2003 potvrdil významné zníženie kostnej denzity pri PBC a PSC. Ninkovič v roku 2001 zistil, že nie je rozdiel vo výskyte cirhózy pečene a výskyte zníženia kostnej denzity medzi ženami a mužmi, alebo medzi premenopauzou a postmenopauzou. Katsaounis s kol. v roku 2023 sledovali 74 pacientov a kontrolnú skupinu 25 pacientov. Osteopénia sa vyskytovala v 50 % prípadov a OP v 20 % prípadov. Pri transplantácii pečene dochádza k vyššej akcelerácii kostného úbytku v prvých 3 až 6 mesiacoch s predominanciou vertebrálnych fraktúr, ktorý je výsledkom iatrogénnych faktorov a preexistujúcej nízkej kostnej denzity. Závažná OP s kompresívnymi fraktúrami je často prekážkou transplantácie pečene.

Zhrnutie výsledkov retrospektívneho sledovania zníženia kostnej denzity u pacientov s cirhózou pečene: potvrdený bol zvýšený výskyt zníženia denzity (OP u 19,25 % pacientov, osteopénia u 44,44 % pacientov);
nebol potvrdený významný rozdiel medzi pohlaviami, v súvislosti s vekom ani v súvislosti so závažnosťou ochorenia (MELD); potvrdila sa štatisticky významná závislosť vzťahu etiológia a denzita, najviac pri PBC a PSC – 76 % (osteopénia u 41 % pacientov, OP u 35 % pacientov); potvrdila sa štatisticky významná závislosť zníženia kostnej denzity v závislosti od BMI (p < 0,01).

Algoritmus preventívnych opatrení (denzitometria, rizikové faktory, anamnéza, fosfo-kalciový metabolizmus, osteomarkery, hladina vitamí nu D, liečba) v rizikovej skupine pacientov s poškodením pečene by mohol prispieť k poklesu zníženia denzity a incidencie zlomenín. Zamedzil by vyradeniu pacienta z indikácie na transplantáciu pečene. Po transplantácii by nedochádzalo k výraznému zníženiu kostnej denzity a vzniku ďalších fraktúr. Včasná diagnostika a liečba OP u pacientov s cirhózou pečene vedie k zlepšeniu kvality života, uviedla na záver MUDr. Kmečová.

Tab. 1: Prediktívna sila fraktúr – tvar
Relatívne riziko novej fraktúry pre pacientov
s fraktúrou vs bez fraktúry
klinovitá fraktúra RR = 3,1 RR = 2,6
konkávna fraktúra RR = 8,0 RR = 6,4
bikonkávna fraktúra RR = 12,0 RR = 9,6
kompresívna fraktúra RR = 13,4 RR = 8,1
EPOS, J Bone MinerRes 2003, 18: 1664

Tab. 1: Kompetencie Poskytovanie zdravotnej starostlivosti pacientom s osteoporózou: 1. v ambulantnej zdravotnej starostlivosti v špecializačných odboroch endokrinológia, reumatológia, ortopédia, vnútorné lekárstvo, gynekológia a klinická onkológia 2. kompetentný zdravotnícky pracovník – lekár so špecializáciou: endokrinológia reumatológia ortopédia vnútorné lekárstvo gynekológia (prevencia a liečba nízkej kostnej denzity a postmenopauzálnej osteoporózy) onkológia (prevencia a liečba nízkej kostnej denzity a osteoporózy u pacientov s androgén-deprivačnou terapiou a antiestrogénnou liečbou) Denzitometrické vyšetrenie indikuje lekár bez obmedzenia na špecializáciu po splnení indikačných kritérií pre denzitometrické vyšetrenie 2: Indikácie k osteodenzitometrickému vyšetreniu Ženy vo veku 65 rokov a staršie Muži vo veku 70 rokov a starší U žien mladších ako 65 rokov a mužov mladších ako 70 rokov je indikovaný test hustoty kostí, ak: nízky body mass index (BMI < 19 kg/m2) predchádzajúca osteoporotická zlomenina sú prítomné ochorenia asociované s úbytkom kostnej hmoty chronické užívanie liekov s negatívnym vplyvom na kosť u žien s predčasnou menopauzou (< 45 rokov), prolongovanou sekundárnou amenorrheou (> 1 rok) je prítomná anamnéza zlomeniny krčka stehennej kosti u rodičov podozrenie na osteoporózu z RTG snímky, alebo nález vertebrálnej deformity významná strata výšky (< 4 cm oproti výške v mladosti a/alebo < 2 cm za 2 roky) zvýraznená hrudná kyfóza ak je 10-ročné riziko fraktúry na základe výsledkov kalkulátora FRAX bez BMD < 3 % pre femur alebo < 20 % pre veľkú osteoporotickú fraktúru Každý pacient, u ktorého sa plánuje farmakologická liečba. Každá liečená osoba za účelom monitorovania liečby. Každá neliečená osoba, u ktorej by dôkaz úbytku kostnej hmoty viedol k liečbe.

Tab. 3: Diagnóza osteoporózy U žien po menopauze a mužov nad 50 rokov, ak je T-skóre ? -2,5 SD 1 U žien v premenopauze a mužov mladších ako 50 rokov: ak je Z-skóre ? -2,0 SD + sekundárne príčiny osteoporózy alebo je prítomná osteoporotická fraktúra (fraktúra stavca alebo dve periférne zlomeniny po neadekvátnej traume) 2 Ak je prítomná nízkotraumatická fraktúra stavca alebo proximálneho femuru (nezávisle na BMD) Diagnózu osteoporózy je možné stanoviť, ak je nameraná hodnota 3 T-skóre od - 1,0 do -2,5 SD a súčasne: je prítomná nízkotraumatická zlomenina proximálneho humeru, panvy alebo distálneho predlaktia, sú prítomné viacnásobné nízkotraumatické zlomeniny na iných miestach (okrem tváre, chodidiel a rúk)

OP je celoživotné ochorenie s pretrvávajúcim rizikom vzniku zlomenín 4: Indikácie k bočnej RTG snímke a pre bočný DXA sken podozrenie na fraktúru z klinického obrazu podozrenie na fraktúru z DXA skenu v AP projekcii pri meraní kostnej denzity zvýšené riziko fraktúry definované na základe FRAX kalkulátora (s/bez BMD) pokles výšky o viac ako 4 cm oproti výške v mladosti vertebrálna zlomenina udávaná pacientom, dovtedy nedokumentovaná liečba glukokortikoidmi ? 5 mg prednizónu alebo ekvivalentná dávka iného glukokortikoidu denne počas ? 3 mesiacov Liečba osteoporózy je dlhodobá, spravidla celoživotná

5: Príjem vápnika a vitamínu D Optimálny denný príjem vápnika 0 – 6 mesiacov 400 mg Deti 6 – 12 mesiacov 600 mg 1 – 5 rokov 800 mg 6 – 10 rokov 800 – 1200 mg Dospievajúci 11 – 24 rokov 1200 – 1500 mg Muži 25 – 65 rokov 1000 mg nad 65 rokov 1500 mg od 25 rokov do menopauzy 1000 mg Ženy po menopauze užívajúce HSL 1000 mg po menopauze bez HSL, staršie 1200 – 1500 mg nad 65 rokov, tehotné, dojčiace 1200 – 1500 mg

Odporúčania IOF, ESCEO, USPSTF pre suplementáciu vápnika a vitamínu D Odporúčanie Kalcium Vitamín D3 IOF + ESCEO 2013 1000 – 1200 mg/d 800 – 1000 IU/d USPSTF 2013 1000 – 1200 mg/d 600 – 800 IU/d HSL = hormonálna substitučná liečba; ESCEO = Európska spoločnosť pre klinické a ekonomické aspekty OP; IOF = Medzinárodna spoločnosť pre osteoporózu; USPSTF = The US Preventive Services Task Force Liečba je efektívna z hľadiska redukcie rizika fraktúr, pokiaľ nedôjde k poklesu BMD o viac, ako je hodnota LSC Obr. 1: MRONJ AAOMS 2022: obnažená kosť čeľuste a/alebo sánky, resp. sondovateľná cez intraorálnu alebo extraorálnu fistulu, ktorá sa nezahojí do 8 týždňov u pacienta s prebiehajúcou alebo v minulosti aplikovanou rizikovou farmakoterapiou pri vylúčení rádio ne kró zy a metastázy nádorového ochorenia.

Obr. 2: Klinický obraz MRONJ Bolesť Zápach z úst Opuchy Fistulácie Asymptomatické obdobia/zápalové komplikácie ako okoločeľustné zápaly – abscesy, purulentné sinusitídy, oroantrálne a oronazálne komunikácie, kožné fistuly, patologické fraktúry sánky Pri manažmente MRONJ je potrebné zhodnotiť rizikový profil pacienta

1: Individuálny rizikový profil pacienta Pacient s nízkym rizikom vzniku MRONJ – extrakcie zubov bežným spôsobom u ošetrujúceho zubného lekára, skontrolovať hojenie po 8 týždňoch Pacient s vyšším rizikom vzniku MRONJ – extrakcie zubov na maxilofaciálnej chirurgii s dodržaním protokolu na prevenciu MRONJ Obr. 1: Osteoporóza Osteoporóza (OP) je systémové ochorenie skeletu, ktoré sa definuje ako zníženie obsahu kostnej hmoty a narušenie mikroarchitektúry kostného tkaniva zapríčiňujúce zvýšenú fragilitu, čo rezultuje do zvýšeného rizika zlomenín už pri minimálnej traume (definícia WHO). Dôležité je vyšetrenie kvality kostí a zabezpečenie adekvátnej liečby Suplementácia vitamínu D je spolu so suplementáciou kalcia základom prevencie a liečby osteoporózy TBS poskytuje informáciu o kostnej sile a riziku fraktúry na základe vyhodnotenia textúry DXA skenu Riziko fraktúr pri chronickej chorobe obličiek (CKD) je vysoké

Lekár detského oddelenia Nemocnice Dr. Vojtecha Alexandra v Kežmarku, člen skupiny AGEL, MUDr. Jozef Serafín v rozhovore podrobne opisuje príznaky horúčky u malých pacientov. Hovorí o tom, že u detí je najčastejšou príčinou horúčky infekcia alebo zápal. Spomína aj kategóriu bábätiek, ktoré sú v prvom roku života špecifickou kategóriou v spojitosti s horúčkou a zvýšenou teplotou.

V akom rozmedzí sa pohybuje „normálna" teplota u detí - u bábätiek, u škôlkarov, aj u väčších detí okolo 8 - 10 rokov?

Normálna teplota ľudského organizmu sa pohybuje v rozmedzí 36 - 37°C. Je to teplota, ktorá sa nameria v podpazušnej jamke, pokiaľ je človek „zdravý". V priebehu dňa sa telesná teplota môže meniť v závislosti od tzv. diurnálneho (denného) cyklu, čo v praxi znamená, že najnižšia teplota je ráno okolo 5:00 - 6:00 a najvyššia medzi 16:00 - 18:00. Je potrebné si uvedomiť, že na výške teploty povrchu tela, ktorá je relatívne menlivá, sa podieľa mnoho faktorov, medzi ktoré zaraďujeme teplotu telesného jadra, ktorá je relatívne konštantná. Ide o teplotu v brušnej dutine, ktorú môžu mať malé deti vyššiu ako dospelí.

* Čo najčastejšie spôsobuje horúčku u detí?

U detí je najčastejšou príčinou horúčky infekcia alebo zápal. Telesná teplota je regulovaná centrálnym termostatom, ktorý sa nachádza v mozgu, konkrétnejšie v oblasti hypotalamu. Do tohto centra sa dostávajú informácie o telesnej teplote prostredníctvom termických receptorov na povrchu (v koži) a vnútri (v hrudnej, brušnej dutine...) tela. Centrálny termostat po vyhodnotení týchto informácií zvyšuje alebo znižuje teplotu telesného jadra, ktorá sa nakoniec prejaví aj zmenou teploty na povrchu tela. Pri infekcii alebo zápale dochádza k tvorbe rôznych chemických látok, ktoré nazývame cytokíny a spôsobujú prestavenie centrálneho termostatu na vyššiu teplotu. Tá následne môže spadať podľa svojej hodnoty do kategórie horúčky.

* Ako je to s bábätkami, povedzme v prvom roku života. Kedy najčastejšie dochádza k zvýšenej teplote a horúčke? Čo sa vlastne považuje za zvýšenú teplotu a čo už za horúčku? Je v tom rozdiel?

Bábätká v prvom roku života sú špecifickou kategóriou detí. Vo všeobecnosti majú vyššiu teplotu telesného jadra ako dospelí. Ich termoregulačné mechanizmy sú však obmedzené. Najviac zraniteľní sú práve novorodenci (v prvom mesiaci života), ktorí môžu teplo ľahko strácať a ľahko sa podchladiť. V prípade, ak u novorodenca nameriame v konečníku teplotu nad 38°C, treba okamžite zbystriť pozornosť a vyhľadať lekára, aby vylúčil možnú prebiehajúcu infekciu a včas liečebne zasiahol. Popri horúčke - telesnej teplote vyššej ako 38°C - rozlišujeme ešte tzv. subfebrílie, teda zvýšenú teplotu, ktorá sa pohybuje v rozmedzí 37 - 38°C. Krátkodobé zvýšenie telesnej teploty má viaceré ochranné funkcie v organizme, a tak prispieva k spomaleniu množenia a rastu väčšiny mikroorganizmov, stimuluje aktivitu bielych krviniek či zvyšuje tvorbu protilátok. Naopak, dlhotrvajúca horúčka nepriaznivo vplýva na detský organizmus a predstavuje zvýšenú záťaž na srdcovocievny systém či prispieva k dehydratácii.

* Aké príznaky môžu na bábätku rodičia pozorovať pri zvýšenej teplote a horúčke? (myslím také od oka, nie po zmeraní teploty, ale najmä prvorodičia to nemusia vedieť len tak dotykom odhadnúť)

Niekedy sa ochorenie u dieťaťa začne prejavovať iným markantnejším príznakom než horúčkou - vyskytnú sa bolesti rôznych častí tela, kašeľ, vracanie, hnačka, vyrážky, opuchy alebo mnohé iné. Vtedy je rodič takéhoto dieťaťa v pohotovosti a cielene mu odmeria telesnú teplotu. Sú však prípady, najmä u najmenších detí, kedy hneď pri nástupe ochorenia ešte nie je nápadne vidieť, že dieťa má horúčku. Treba si všímať zmeny v jeho správaní - či nie je zrazu výraznejšie nepokojné, predráždené alebo skôr spavé až letargické. Má chuť prijímať stravu? U niektorých detí je viditeľná triaška tela a koncové časti končatín môžu byť paradoxne aj studené. Neskôr sa zvykne objaviť začervenanie na tvári, na dotyk môže byť trup alebo čelo dieťaťa horúce. So stúpajúcou telesnou teplotou sa zrýchľuje srdcový tep a dýchanie. Pri rýchlom vzostupe horúčky môže dieťa zblednúť, mať mdloby alebo pri deťoch v predškolskom veku sa môžu vyskytnúť aj kŕče celého tela, ktoré v takomto prípade nazývame febrilné kŕče.

* Je nebezpečné napríklad kúpať bábätko v príliš teplej vode - môže to mať vplyv na jeho telesnú teplotu? Takisto pobyt v prekúrených priestoroch, príliš veľa oblečenia? Môže teplota vyskočiť nad normu? Čo v takejto chvíli robiť?

Pri vzniku samotnej horúčky sa na jej vzniku uplatňuje nastavenie centrálneho termostatu v hypotalame na vyššiu teplotu. Pri vonkajších faktoroch, ako je spomínaná vyššia teplota okolitého prostredia dieťaťa - či už je to teplota vody, v ktorej sa kúpe alebo v miestnosti, kde sa nachádza, eventuálne pri nadmernom obliekaní, môže dôjsť k hypertermii, teda k prehriatiu organizmu. Problém je teda v tom, že sa teplo v organizme nadmerne kumuluje, jeho odvod je znížený, a tak je narušená teplotná rovnováha. V týchto prípadoch môžeme namerať u dieťaťa vyššiu teplotu. Vtedy treba čo najskôr odstrániť element, ktorý prehriatie spôsobil a umožniť tak optimalizáciu teploty prehriateho organizmu.

* Rodičia sa u detí často boja merania teploty. Ako teda správne merať teplotu, aký teplomer odporúčate?

V súčasnosti sú veľmi populárne digitálne bezkontaktné teplomery, ktoré nám však poskytujú iba orientačnú informáciu o telesnej teplote. Presnejšie meranie nám zabezpečí digitálny kontaktný teplomer. Ortuťové teplomery sa v súčasnosti neodporúča používať pre riziká spojené s toxickými účinkami ortuti pri jej kontakte s ľudským organizmom. U najmenších detí meriame telesnú teplotu v konečníku, lebo tá najviac koreluje s teplotou telesného jadra. V tomto prípade hovoríme o horúčke pri nameraní hodnoty vyššej ako 38,5°C. U starších detí preferujeme axilárne meranie, a teda v podpazuší alebo tympanálne meranie v uchu, kedy sa za horúčku považuje hodnota vyššia ako 38°C.

* Kedy treba zasiahnuť podaním nejakých liekov? Je vhodné urobiť aj iné opatrenia v prípade zvýšenej teploty, prípadne aké (napr. ochladenie obkladmi a podobne)?

Ak nameriame hodnotu telesnej teploty, ktorá spadá do kategórie zvýšenej teploty, treba stav dieťaťa naďalej sledovať a meranie telesnej teploty s krátkym odstupom času zopakovať. V prípade prekročenia hranice pre horúčku zahájime opatrenia na jej zníženie. Na to používame kombináciu fyzikálnych metód a liekovej terapie. Do fyzikálnych metód zaraďujeme časté a nárazové vetranie izby, nech je okolitá teplota prostredia v rozmedzí 19 - 20°C. Dieťa prikryjeme len tenkou prikrývkou a oblečieme mu ľahký vzdušný odev. Ak dávame zábaly na hrudník a brucho, tak s osuškou namočenou vo vlažnej vode (22 -25°C) a opakujeme 3x po sebe na cca 10 minút a aj to len v prípade, ak dieťa nemá triašku alebo studené konce končatín.

* Čo by isto nemal rodič robiť (aj v rámci babských rád, ako napríklad osprchovanie studenou vodou a iné)?

Sprchovanie je vhodné pre staršie deti. Používame na to vlažnú vodu, lebo tá studená by mu stav mohla zhoršiť. Menšie deti môžeme obmývať vlhkou špongiou vo vaničke s vodou o teplote 29 - 32°C približne 10 až 30 minút a pri izbovej teplote 24°C. Ľudové metódy ako napríklad prikladanie vajíčok, rozkrojeného zemiaku alebo kúskov cibule na zápästie či do oblasti členkov možno dieťa priamo nepoškodia, ale horúčku efektívne neznížia, a nie sú preto medicínou založenou na dôkazoch odporúčané.

* Kedy je už určite potrebné volať napr. záchranku, pri akej teplote?

Záchranku treba volať pri horúčke len v určitých prípadoch. Najprv stačí pokúsiť sa znížiť teplotu pomocou fyzikálnych metód a liekovej terapie. Pri medikamentoch je dôležité dodržiavať správne dávkovanie, lebo pri neadekvátne nízkej dávke liečiva sa požadovaný účinok nemusí dostaviť. V procese znižovania horúčky svoju rolu hrá aj čas, za ktorý nastúpi efekt liekov. Najnebezpečnejšia je teplota nad 40°C, lebo vtedy už výrazne negatívne vplýva na detský organizmus a môže vyvolávať komplikácie ako je metabolický rozvrat či febrilné kŕče. Ak sa ju nepodarí rýchlo znížiť, tak v týchto prípadoch možno kontaktovať tiesňovú linku záchrannej zdravotnej služby na tel. č. 155 a operátor sa rozhodne vyslať sanitku alebo dá inú radu.

* Ak takto malému dieťaťu vystúpi teplota, mal by rodič istotne zájsť na druhý deň k lekárovi? (v kontexte toho, že u dospelých si často povieme, že to odznie a počkáme pár dní). Treba lekára o horúčke informovať napríklad aj po očkovaní alebo čakať 2 - 3 dni, či to odznie?

Horúčka je príznak, na ktorý je potrebné nazerať v kontexte celkového stavu dieťaťa a jeho okolností. Ak má dieťa len zvýšenú teplotu po očkovaní, pravdepodobne ide o nezávažnú vedľajšiu reakciu a lekár by mal rodiča o tom vopred informovať. Ak sa vyskytne horúčka do 40°C, ktorá dobre reaguje na jej znižovanie a dieťa sa medzi intervalmi horúčky javí ako pomerne čulé a spokojné, možno ho najprv sledovať a eventuálne, až pri ďalšom pretrvávaní ťažkostí, vyhľadať lekára. Sú však prípady, kedy môže ísť o akútne závažné ochorenie ako meningitída, náhla príhoda brušná (zápal slepého čreva,...) či iné alebo napriek opatreniam na zníženie horúčky sa ju nepodarí znížiť pod hranicu 38°C, dokonca keď teplota stúpne ešte viac, treba vyhľadajť lekársku pomoc ihneď.

* Aké lieky sú vhodné pre takto malé deti a ako často ich podávať?

Ministerstvo zdravotníctva v spolupráci s ďalšími odbornými zdravotníckymi spoločnosťami vypracovalo prehľadný štandardný postup s názvom,,Horúčka u detí", ktorý je voľne dostupný na www.standardnepostupy. sk v sekcii Pacientske postupy. Obsahuje všetky základné a mnohé ďalšie praktické informácie pre rodičov, aby vedeli správne zareagovať v prípade horúčky u svojich detí. V zásade na znižovanie horúčky používame lieky s obsahom paracetamolu, ktoré podávame v dávke 10 - 15 mg/kg každých 4 - 6 hodín (max. 5-krát denne) a medikamenty s obsahom ibuprofenu s dávkovaním 5 - 10 mg/kg každých 6 - 8 hodín (max. 4-krát denne).

Krátkodobé zvýšenie telesnej teploty má viaceré ochranné funkcie

Na Slovensku sa naďalej postupne zvyšuje zaočkovanosť dievčat a chlapcov proti ľudskému papilomavírusu (HPV). Podľa dát Národného centra zdravotníckych informácií (NCZI) je najvyššia zaočkovanosť v Bratislavskom kraji, naopak najnižšie čísla vykazuje Košický samosprávny kraj. Dáta zároveň poukazujú na to, že zaočkovanosť chlapcov proti HPV dlhodobo zaostáva za dievčatami vo všetkých regiónoch Slovenska a stále sú okresy, ktoré majú zaočkovanosť proti HPV pod hranicou 10 %.

Odborníci, pacientske organizácie a jednotlivé samosprávne kraje sa v spolupráci s MZ SR rozhodli pokračovať v osvetových aktivitách a špeciálnych očkovacích dňoch proti HPV. MUDr. Elena Prokopová, hlavná odborníčka Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky pre pediatriu zdôraznila, že HPV spôsobuje infekciu, s ktorou sa počas života stretne väčšina ľudí. Niektoré typy HPV môžu viesť až k onkologickým ochoreniam u oboch pohlaví, najčastejšie však spôsobujú karcinóom krčka maternice. Práve na túto diagnózu zomrelo v roku 2021 až 215 slovenských žien. Dobrou správou je, že proti karcinómom spôsobeným HPV sa dnes účinne očkuje. Rodičia by mali vedieť, že ideálne je zaočkovať dievčatá a chlapcov v čase, keď je vysoko pravdepodobné, že ešte neboli infikovaní HPV. A tiež v čase, kedy ich imunita dokáže zareagovať na podanie vakcíny najvyššou tvorbou protilátok. Takýmto obdobím je približne 9. až 15. rok života. Od mája minulého roka môže každý rodič na Slovensku dať bezplatne zaočkovať proti HPV svoje dieťa vo veku 12 rokov. Zodpovednosť za vlastné zdravie, ako aj zdravie celej rodiny by mali mať aj rodičia detí. Mnohé mamy dávajú očkovať nielen svoje dcéry, ale aj synov. Využitie možnosti plnej úhrady vychádza v ústrety rodičom a nie je problém vyhľadať ambulanciu pediatra čo najskôr. K očkovaniu prispievajú aj špeciálne očkovacie dni. Odborníci dlhodobo upozorňujú, že očkovanie proti HPV sa netýka iba žien a dievčat. HPV sa totiž okrem karcinómu krčka maternice týka aj ďalších nádorových ochorení. Vírus môže u chlapcov vyvolať napríklad rakovinu konečníka alebo penisu. Hlavná odborníčka preto opäť pripomína, že

dostupná vakcína je vhodná pre všetky vekové kategórie od 9 rokov a zároveň pre obe pohlavia. Ako však ukazujú najnovšie dáta NCZI, zaočkovanosť chlapcov v porovnaní s dievčatami výrazne zaostáva naprieč všetkými regiónmi Slovenska. Až 43 % slovenských okresov má zaočkovanosť chlapcov nižšiu ako 10 %. Najvyššiu zaočkovanosť chlapcov (nad 35 %) dosiahli okresy Žiar nad Hronom, Žarnovica a Ružomberok.

MUDr. Mgr. Michal Palkovič, PhD. MHA, MPH, minister zdravotníctva SR uviedol, že dáta jasne ukazujú, že rodičia využívajú možnosť plne hradeného HPV očkovania 12-ročných detí modernou, 9-valentnou vakcínou. „Teší nás, že napríklad zaočkovanosť dievčat v okrese Bratislava III dosiahla takmer 70 %, čím sa približujeme k cieľu, ktorý stanovila SZO, a to k 90 % zaočkovanosti dievčat. Je potrebné, aby tento pozitívny trend pokračoval aj ďalej, preto sa intenzívne rokuje s partnermi, aby bola táto vakcína plne hradená aj pre ďalšie vekové kategórie detí." Ako ukazujú najnovšie dáta NCZI, najnižšia zaočkovanosť proti HPV u detí je na východnom Slovensku. Najhoršie je na tom Košický kraj, ktorý v porovnaní s Bratislavským krajom dosahuje približne o 50 % nižšiu zaočkovanosť. Dáta zároveň upozorňujú aj na značné rozdiely medzi okresmi v jednotlivých krajoch. Takýmto príkladom je aj Prešovský samosprávny kraj. V porovnaní s okresom Humenné, kde je viac ako 51 % zaočkovanosť dievčat a 23 % zaočkovanosť chlapcov, je hneď vo vedľajšom okrese Stropkov zaočkovanosť proti HPV na alarmujúcej úrovni necelých 7 % v prípade dievčat a v prípade chlapcov je to menej ako 1 %.

DNA test stolice odhalí včasné prekancerózne štádiá kolorektálneho karcinómu (KrCA). Inovatívne vyšetrenie vykazuje 93 % presnosť v záchytnosti KrCA, 88 % citlivosť (KrCa) a čo je dôležité, aj 42 % záchytnosť predrakovinových štádií ochorenia (polypy, adenómy). Na rozdiel od testu na okultné krvácanie zo stolice (TOKS), ktorý sa používa v rámci onkologického skríningového programu na zistenie krvi v stolici, DNA test detekuje priamo prítomnosť už aj prekancerózneho štádia nádorového ochorenia hrubého čreva konečníka a to nezávisle od výskytu krvi v stolici.

Doc. MUDr. Martin Huorka, CSc., hlavný odborník Ministerstva zdravotníctva SR pre gastroenterológiu uviedol, že výskyt KrCA neklesá, ale má stúpajúcu tendenciu. Slovensko je krajinou s druhým najvyšším výskytom týchto ochorení v Európe, v úmrtnosti je dokonca na čele rebríčka. Napriek tomu v mnohých prípadoch ostávajú možnosti skorého záchytu KrCA ďaleko za svojimi možnosťami. Riziko KrCA sa dramaticky zvyšuje po 50. roku života alebo s pozitívnou rodinnou anamnézou. Ide o zhubné ochorenie, ktorému sa dá pomocou preventívnych opatrení vyhnúť takmer na 100 %. Na nádorové ochorenia čriev by sa pri pravidelných preventívnych vyšetreniach nemuselo vôbec zomierať. Prvým krokom k systematickej prevencii KrCA je štátom riadený populačný skríning okultného krvácania u osôb vo veku 50 až 75 rokov v rámci nedávno schváleného onkologického skríningového programu na Slovensku. Skríning sa zameriava na zisťovanie prítomnosti krvi v stolici pomocou testov TOKS, ktoré sú súčasťou preventívnej prehliadky u všeobecného lekára. Poistenci by ju mali absolvovať každé 2 roky. Ak sa testom potvrdí prítomnosť krvi v stolici, je potrebné následne absolvovať kolonoskopické vyšetrenie, keďže prítomnosť krvi v stolici môže mať viaceré príčiny ako sú napríklad hemoroidy alebo zápalové ochorenie čriev. Preventívne je tiež možné absolvovať skríningovú kolonoskopiu, teda kolonoskopiu bez predchádzajúceho testu na skryté krvácanie do stolice. Kolonoskopia dokáže zachytiť a odstrániť polypy na sliznici hrubého čreva, či konečníka, ktoré môžu byť predstupňom onkologického ochorenia, ešte vo veľmi včasnom štádiu, kedy je daný stav dobre liečiteľný.
Kazuistika: Pacient, 57-ročný lekár, bol zdanlivo zdravý, bez akýchkoľvek symptómov či ťažkostí naznačujúcich problém. Ako lekár dobre vedel, že vzhľadom na svoj vek by mal podstúpiť preventívnu kolonoskopiu. Kolonoskopia však vyžaduje náročnú prípravu, na ktorú nemal ani čas ani chuť, a tak vyšetrenie odkladal. Keď sa pacient dozvedel o teste DNA, uznal, že by to mohla byť dobrá investícia do svojho zdravia. Onedlho po odbere mu prišiel výsledok, ktorý ho prekvapil - Colotect ukázal vysoké riziko a to až v dvoch z troch sledovaných biomarkerov. Táto skutočnosť ho donútila ďalej ísť na kolonoskopické vyšetrenie. Kolega gastroenterológ ho po vyšetrení informoval, že sa všetko zdá byť v poriadku, našiel iba tri malé neškodne sa javiace polypy, ktoré však pre istotu posiela na histológiu. Pacient bol rozladený, že ho výsledok testu zbytočne znepokojil kvôli malým neškodným polypom. Výsledok histológie však prekvapil nielen jeho, ale aj kolegu gastroenterológa. Jeden z malých polypov sa ukázal byť serátnym adenómom, ktorý v žiadnom prípade nemožno nazvať neškodným. Pacient mal nakoniec veľké šťastie, že prišiel na kolonoskopické vyšetrenie včas. Vysoko agresívny adenóm mu tak mohli jednoducho odstrániť vo včasnom, prekarcenóznom štádiu. DNA test upozornil na potenciálne riziko, a umožnil tým podchytiť problém v štádiu, kedy bol ešte ľahko riešiteľný.

MUDr. Lucia Starovecká Copák, lekárska genetička zdôraznila, že Colotect je prvý neinvazívny DNA test zo stolice na včasnú detekciu KrCA a prekanceróznych lézií, ktorý vyšetruje súčasne až 3 génové biomarkery v jednom odbere. Je úplne nový a jediný svojho druhu v Európe a na Slovensku. Vykazuje až 93 % presnosť v záchytnosti KrCA, 88 % citlivosť a čo je dôležité, aj 42 % záchytnosť predrakovinových štádií ochorenia (polypy, adenómy). Presnosť (špecificita) testu je percentuálna pravdepodobnosť pozitívneho nálezu u pacienta, ktorý má dané ochorenie. Citlivosť (senzitivita) testu vyjadruje schopnosť percentuálneho záchytu konkrétneho ochorenia v jeho rôznych štádiách. Je to teda spoľahlivý a vyso kopresný DNA test. Veľkou výhodou tohto testu je fakt, že priamo detekuje prítomnosť nádorového ochorenia z analyzovanej vzorky. Vyšetrenie je bezbolestné a neinvazívne, vykonáva sa v pohodlí domova. Pred odberom vzorky nie je potrebné vyhýbať sa liekom ani sa nevyžaduje príprava čriev ani diétne obmedzenia. Vzorku si pacient odoberá sám doma podľa priložených pokynov a doručí ju do ambulancie lekára, alebo ju odovzdá kuriérovi. Vzorka sa analyzuje v zbernom laboratóriu v Kodani a výsledky sú k dispozícii do 10 pracovných dní.
Ľudská DNA je extrahovaná zo vzorky stolice a používa sa na špecifickú multiplexnú metyláciu PCR na detekciu abnormálnych markerov génu kolorektálneho karcinómu - SDC2, ADHFE1 a PPP2R5C. SDC2 (syndekán-2): Kóduje druh vnútrobunkového membránového proteínu, ktorý má dôležité biologické funkcie pri delení a migrácii buniek. Viaceré štúdie odhalili porovnaním pacientov s tkanivami kolorektálneho karcinómu s priľahlými tkanivami so stavom modifikácie metylácie významný rozdiel v metylácii génu SDC2 v tkanive susediacom s tkanivami karcinómu a zjavnú klesajúcu mieru detekcie v rakovinovom tkanive, tkanive adenómu, tkanivách polypov a normálnych tkanivách, takže ho možno použiť ako účinný marker detekcie kolorektálneho karcinómu. ADHFE1 (alkohol dehydrogenáza obsahujúca železo 1):

Kóduje transhydrogenázu a abnormálna regulácia spôsobená hypermetyláciou tohto génu môže skrátiť bunkový cyklus kolorektálneho karcinómu a podporiť proliferáciu rakovinových buniek. V porovnaní s normálnym tkanivom hrubého čreva vykazoval gén ADHFE1 vysokú úroveň metylácie v rakovinových tkanivách aj v tkanivách pokročilého adenómu. Úroveň jeho metylácie je výrazne odlišná v normálnych tkanivách, tkanivách kolorektálneho karcinómu a adenómových tkanivách, čo je ideálny marker na detekciu KrCa. PPP2R5C (proteín fosfatáza 2 regulačnej podjednotky B, y):

Kóduje regulačnú podjednotku PP2A fosfatázy a je negatívnym regulátorom bunkového rastu a proliferácie. Existujú dôkazy, že jeho kódujúci proteín môže regulovať defosforyláciu proteínu p53 v reakcii na poškodenie DNA, čím inhibuje rast buniek kolorektálneho karcinómu. Hypermetylácia génu PPP2R5C úzko súvisí s výskytom a rozvojom kolorektálneho karcinómu a môže byť použitá ako potenciálny marker na detekciu kolorektálneho karcinómu. Test má certifikáciu CE IVD (diagnostické zdravotnícke pomôcky in vitro, platný v EÚ). Negatívny výsledok naznačuje nízku pravdepodobnosť prítomnosti kolorektálneho nádoru alebo pokročilého adenómu. Pri pozitívnom výsledku sa odporúča, aby bola pozitívna vzorka z testu klinicky korelovaná s vyšetrením hrubého čreva kolonoskopiou.

Prim. MUDr. Jozef Dolinský,

klinický onkológ z Národného onkologického ústavu v Bratislave zdôraznil, že včasná diagnostika je kľúčová. KrCA je celosvetovo 3. najčastejšie ochorenie, má celosvetovo 2. najvyššiu úmrtnosť. Na Slovensku je to 2. najčastejší typ rakoviny u žien a 3. najčastejší u mužov. Čo všetko by mal priniesť skríning? Skoré odhalenie asymptomatického ochorenia. Spoľahlivo odlíšiť ľudí, ktorí majú dané ochorenie. Redukciu výskytu (incidencie) a mortality. Ideálny skríningový test umožňuje dostatočne včas odhaliť KrCa. Je neinvazívny, pohodlný a spojený s akceptovateľnými vedľajšími účinkami. Výsledky sú ľahko reprodukovateľné. Môže byť použitý v pravidelných intervaloch, pri prijateľných nákladoch pre spoločnosť. Hlavné ciele skríningu KrCa: Až 70 % sporadických nádorov vzniká z adenomatóznych polypov (sekvencia adenóm - karcinóm) a 25 - 30 % nádorov vzniká zo sesilných serátnych lézií (SSL), (sekvencia SSL - karcinóm), teda ide o priame odstránenie adenómov, SSL a odhalenie KrCa vo včasnom štádiu. Endoskopické odstránenie polypov znižuje výskyt KrCa ako aj mortalitu.

Kolorektálny karcinóm vzniká vo väčšine prípadov transformáciou z polypu sliznice hrubého čreva alebo konečníka. Trvá približne 10 až 15 rokov, kým sa polyp premení na zhubný nádor. Táto známa patogenéza ako aj prirodzený vývoj ochorenia vytvárajú ideálnu príležitosť pre jeho včasné odhalenie a prevenciu, kde patrí endoskopické odstránenie adenómov a sesilných serátnych lézií. KrCA je preventabilné ochorenie. Pri neskorom záchyte sa môžu nádorové bunky z primárneho nádoru uvoľniť a dostať do lymfatického systému alebo krvného obehu. Tak sa nádor rozšíri aj do vzdialených častí tela a vytvára druhotné nádorové ložiská - metastázy. KrCA najčastejšie metastázuje do pečene, ale aj do pľúc, kostí či mozgu. Dve krajiny Európskej únie - Slovensko a Maďarsko majú najvyšší výskyt ako aj úmrtnosť na KrCA vo svete. V súčasnosti má približne 25 % pacientov pri určení diagnózy KrCA už prítomné metastázy. A 5 rokov prežíva až 90 % pacientov v skorom - lokalizovanom štádiu, avšak iba 10 až 15 % v pokročilom - metastatickom. Včasný záchyt ochorenia doslova zachraňuje životy a je pre systém oveľa lacnejší ako liečba pokročilého ochorenia.
DNA test Colotect je určený: pre ľudí nad 45 rokov; pre mladších ľudí ako 45 rokov, ak je to rodinný príslušník pacienta s diagnostikovanou rakovinou hrubého čreva a konečníka, teda má pozitívnu rodinnú anamnézu (vyššie riziko výskytu tohto ochorenia v rodine); ak má človek strach absolvovať kolonoskopiu, odkladá ju, v dôsledku čoho riskuje neskoré stanovenie diagnózy; ak má jedinec menej ako 50 rokov a ešte nemá nárok na skríning hradený poisťovňou v rámci preventívneho vyšetrenia (iFOBT, kolonoskopia); pre človeka, ak má pozitívny výsledok testu skrytého krvácania zo stolice a chce si pred absolvovaním kolonoskopie tento výsledok potvrdiť druhým neinvazívnym, ale presnejším skríningom; pre ľudí v štádiu čakania na kolonoskopiu a chcú dovtedy získať ďalšiu informáciu; pre ľudí, ktorí majú negatívny výsledok poslednej kolonoskopie a ďalšiu majú naplánovanú najskôr o 3 - 10 rokov a chcú si byť istí skôr; pre jedincov, ktorí sú kontraindikovaní na absolvovanie kolonoskopie (vek, nepriechodnosť čriev, atď.); pre pacientov s nešpecifikovaným krvácaním do stolice (napr. pacient užívajúci antikoagulačnú liečbu - warfarín/NOAK, pacienti s divertikulózami, so zápalovým ochorením čreva); ak má človek záujem v rámci štandardného preventívneho vyšetrenia o skríning KrCA DNA neinvazívnym testom zo stolice; pre všetkých, ktorí majú strach z ochorenia KrCA.

Centrum pre liečbu drogových závislostí v Bratislave priblížilo, aká je spojitosť medzi Parkinsonovou chorobou (PCH) a gamblingom. Gambling môže byť vedľajšou komplikáciou liečby PCH. Vtedy treba zmeniť liečbu. Pri príležitosti Svetového dňa Parkinsonovej choroby na to upozornil hlavný odborník Ministerstva zdravotníctva SR pre medicínu drogových závislostí a riaditeľ Centra pre liečbu drogových závislostí (CPLDZ) MUDr. Ľubomír Okruhlica, CSc. Chorobné hranie sa môže vyskytnúť ako vedľajšia komplikácia aj pri závislosti od pervitínu, keď je riešením abstinencia od látky.

MUDr. Ľubomír Okruhlica, CSc. zdôraznil, že keď je gambling vedľajšou komplikáciou liečby PCH, vtedy netreba vyhľadať pomoc odborníkov na závislosti, ale stačí zmena liečby. Chorobné hranie sa môže vyskytnúť ako vedľajšia komplikácia aj pri závislosti od pervitínu, keď je riešením abstinencia od látky. Tieto dve duševné poruchy, ktoré sú rozdielne - jedna je neurologická, druhá je porucha psychiatrická, nie sú samotné poruchy hrania. Dá sa to vyriešiť tým, že pri PCH sa zmení liečba a v prípade závislosti od pervitínu, keď človek začne abstinovať, prestane aj problém s hraním. V oboch prípadoch vzniká problém s ovládaním sa pri hraní pod vplyvom veľkého množstva dopamínu. Pri pervitíne ho zvyšuje užitie drogy, pri liečbe PCH zasa lieky. Častejšie sa gambling objaví pri užívateľoch pervitínu (31 % prípadov), zatiaľ čo pri pacientoch liečených na PCH je to malé percento (2 až 6 %). Najnovšia Medzinárodná klasifikácia chorôb (MKCH) už jasne rozlišuje diagnózu samotného hrania. Ak človek užíva drogy a nevie ovládnuť hranie, tak nejde o samostatnú poruchu, ale je to len vedľajšia komplikácia. A to isté sa uvádza aj pokiaľ ide o PCH. Jedná sa o dve rozdielne choroby mozgu. Spoločné však majú: poruchu mozgu vo vylučovaní látky - dopamínu a jednu možnú závažnú komplikáciu, ktorou je gambling. Rozdielne sú aj príčiny vzniku, kým pri PCH môže ísť o dedičnú poruchu a často je dôvod neznámy, pri závislosti ide o vedomé užívanie látky - drogy. Pri PCH je gambling komplikáciou pri liečbe - riešením je zmena liečby neurológom. Pri závislosti od drog, najmä pervitínu, je snaha o dosiahnutie abstinencie liečbou adiktológom. Kým výskyt komplikácie gamblingu pri PCH v populácii je pomerne malý, hazardné hranie je častou komplikáciou užívateľov pervitínu (metamfetamínov). Priemerný vek užívateľov pervitínu, u ktorých sa vyskytuje komplikácia gambling, je 33 rokov.

Megtartotta első vezetőségi ülését Zuzana Lukáčová, az Érsekújvári Oktató Kórház és Rendelőintézet augusztus 12-én kinevezett új igazgatója. E hét elején ismertette az érsekújvári
egészségügyi központ alkalmazottjaival a stratégiai terveit, amelyek gazdaságosabbá és hatékonyabbá tennék a kórház működését.
ÉRSEKÚJVÁR

Az új igazgató Karol Hajnovičot váltotta a vezetői poszton, aki 2021 július elsejétől állt a kórház élén. Michal Palkovič egészségügyi miniszter személyesen mutatta be a sajtónak Zuzana Lukáčovát, és azzal indokolta elődje leváltását, hogy a vezetőcserére a kórház kedvezőtlen gazdasági helyzete miatt volt szükség. Néhány napra rá saját kérésre távozott a kórház mindhárom korábbi igazgatóhelyettese: Alena Tamaškovičová egészségügyi, Roland Száz belső szabályozásért felelős és Zuzana Adamková gazdasági igazgatóhelyettes. Ľubica Juríková kórházi szóvivő arról tájékoztatta lapunkat, hogy a hétfői vezetőségi ülésen az új igazgatónő elmondta, a kórház belső szabályozásával kapcsolatos feladatkört az igazgatói, az egészségügyi és a gazdasági részleghez csatolná, ami a lehető leghatékonyabbá tenné a kórház irányítását minden szinten . Zuzana Lukáčová stabilizálni szeretné a kórház személyzeti és gazdasági helyzetét. Az új igazgató utalt a jelenlegi gazdasági kihívásokra, véleménye szerint elkerülhetetlen a kiadások optimalizálása a kórház gazdasági mérlegének megtartása érekében. Az egészségügyi intézet dolgozóit tájékoztatta a kórház gazdasági eredményeiről. Kiderült, hogy 2023. június 30-ig az érsekújvári kórház 6 403 295 euró veszteséget halmozott fel, ami havi lebontásban több mint egymillió euró tartozást jelent. A kórház új vezetése elsődleges feladatának tartja megtalálni a tartós megoldást a gazdasági stabilitás elérésére. Zuzana Lukáčová hangsúlyozta, az Egészségügyi Felügyeleti Hivatalban szerzett tapasztalatai lehetővé tették számára, hogy megismerje a kórház felépítését és kihívásait. Olyan jó csapatot kíván létrehozni, amely öregbíti az érsekújvári egészségügyi központ hírnevét. Bemutatta a kórház új egészségügyi igazgatóhelyettesét: Peter Kišška a nyitrai kórház sebészorvosa, aki rendszeres munkatalálkozókat tervez az egyes osztályok alkalmazottjaival. Ezeken az aktuális problémákról és a szükséges lépésekről tárgyalnának. Az új igazgatóhelyettes lényegesnek tartja az érsekújvári kórház iránti lojalitást és a hatékonyságot.
A kórház új vezetése szeretné megfékezni a kórház további veszteségességét, ennek megfelelően tervezi a következő lépéseket.

K návrhu sa pozitívne vyjadrila aj odborná lekárska verejnosť

Poverená vláda ešte v júni rozhodla, že nemocnicu Rázsochy v Bratislave nepostavia z Plánu obnovy a odolnosti, ale výstavba sa bude financovať zo štátneho rozpočtu. Ministerstvo zdravotníctva v prípravách projektu výstavby pokračuje a tvrdí, že sa „priblížilo k realizácii“. „Ministerstvo zdravotníctva SR, teda objednávateľ projektovej dokumentácie výstavby novej univerzitnej nemocnice, prevzal ďalšie dva stupne projektovej dokumentácie, konkrétne Program požiadaviek P3.0, ako aj Kompletnú urbanistickoarchitektonickú štúdiu“, uviedol rezort.

Pokračovanie na strane 2 Rázsochy

Projekt nemocnice...

Dokončenie zo strany 1

Odovzdanie ďalších dvoch stupňov projektovej dokumentácie umožňuje pokračovať v projektových prácach. „Pre zhotoviteľa projektovej dokumentácie, združenie firiem Amberg a CED consulting, tento krok zároveň predstavuje odsúhlasenie doteraz naprojektovaných a odovzdaných častí projektovej dokumentácie v definovanom rozsahu. K návrhu a spracovaniu sa pozitívne vyjadrila aj odborná lekárska verejnosť“, uviedlo MZ SR.
Ministerstvo zároveň združeniu po predložení faktúr uhradí za obidva splnené míľniky sumu vo výške 3,3 milióna eur. Momentálne rezort finalizuje správu, ktorá hodnotí vplyv na životné prostredie pre ministerstvo životného prostredia. Zároveň prebiehajú predbežné konzultácie MZ SR s Útvarom hodnoty za peniaze, zverejnenie štúdie a podanie na ÚHP je plánované do konca septembra 2023. Ministerstvo naďalej spolupracuje s vedením a určenými odborníkmi z Univerzitnej nemocnice Bratislava, ktorí doteraz odsúhlasili navrhnuté technické riešenia a zúčastnia sa aj ďalších stupňov projektovania.
Podľa odhadu povereného ministra zdravotníctva Michala Palkoviča by sa nová nemocnica mala otvoriť najskôr v roku 2030.

Súhlas Najnovší krok MZ SR predstavuje odsúhlasenie doteraz naprojektovaných a odovzdaných častí projektovej dokumentácie.

MZ SR

Rezidentské štúdium, prostredníctvom ktorého chce ministerstvo zdravotníctva pomôcť pri riešení nedostatku lekárov, ako všeobecných, tak aj špecialistov, sa od 1. októbra otvára pre celkovo 11 špecializácií. Lekári tak môžu absolvovať okrem všeobecného lekárstva a pediatrie aj štúdium napríklad psychiatrie, pneumológie, endokrinológie a ďalších.
Ako uviedlo ministerstvo zdravotníctva, na základe analýzy a následného definovania chýbajúcich lekárskych miest určilo jedenásť špecializačných odborov, ktoré budú od 1. októbra zaradené do rezidentského štúdia. Okrem všeobecného lekárstva a pediatrie zaradilo aj fyziatriu, balneológiu a liečebnú rehabilitáciu, neurológiu, pediatrickú neurológiu, pneumológiu a ftizeológiu, psychiatriu, detskú psychiatriu, endokrinológiu, pediatrickú endokrinológiu a diabetológiu, poruchy látkovej premeny a výživy a reumatológiu.
„Zároveň rezort na svojom webovom sídle zverejnil zoznam týchto špecializačných odborov s určením počtu lekárov, ktorí sa môžu zaradiť do rezidentského štúdia s označením samosprávneho kraja, v ktorom po ukončení rezidentského štúdia bude rezident poskytovať ambulantnú zdravotnú starostlivosť“, uviedlo.
Do rezidentského programu sa od októbra bude môcť zaradiť 150 lekárov.
Začiatkom roka rezort pozastavil prijímanie ostatných špecializácií, ako sú pediatria, gynekológia, kardiológia, či chirurgia. Do rezidentského štúdia sa mohli lekári prihlásiť len do špecializačného odboru všeobecné lekárstvo.

Pokračovanie na strane 2 MZSR

Rezidentské štúdium sa otvára...

Dokončenie zo strany 1

Najvyšší počet miest je vypísaných pre všeobecné lekárstvo, presne 56 lekárov, pričom najviac v Bratislavskom kraji (32), 12 v Trenčianskom kraji, 8 v Nitrianskom a štyria v Žilinskom kraji. Druhý najpočetnejší odbor je pediatria, kde je vypísaných 52 miest. Nasledujú neurológia a psychiatria, oba odbory so 7 miestami, pneumológia so 6 miestami, fyziatria s piatimi miestami, detská psychiatria so 4 miestami a ostatné odbory s troma miestami.
Ako pripomína rezort, žiadosť o zaradenie zdravotníckeho pracovníka do rezidentského štúdia podáva zamestnávateľ zdravotníckeho pracovníka vzdelávacej ustanovizni s označením samosprávneho kraja, v ktorom po ukončení rezidentského štúdia bude rezident poskytovať zdravotnú starostlivosť.
„Zamestnávateľom rezidenta môže byť iba poskytovateľ ústavnej zdravotnej starostlivosti“, uviedlo ministerstvo zdravotníctva.
Zaraďovanie lekárov do rezidentského štúdia prebieha každoročne 1. februára a 1. októbra. Do rezidentského štúdia sa možno prihlásiť na štyroch univerzitách, a to na Slovenskej zdravotníckej univerzite v Bratislave, Jesseniovej lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Martine, Lekárskej fakulte Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach a Lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave.
„Rezidentské štúdium má pomôcť pri zabezpečení dostatočného počtu lekárov a zníženie vekového priemeru v odboroch všeobecné lekárstvo a pediatria, ako aj v iných nedostatkových špecializačných odboroch určených MZ SR“, uviedol tlačový odbor ministerstva zdravotníctva.

Zamestnávateľom rezidenta môže byť iba poskytovateľ ústavnej zdravotnej starostlivosti. MZ SR

Dokument vznikol na nesprávnych predpokladoch
Analýza

Ministerstvo zdravotníctva má od roku 2023 stanovovať každoročne vyhláškou o rozpočtovaní percento, ktoré musia zdravotné poisťovne minúť na jednotlivé typy zdravotnej starostlivosti. Podľa dôvodovej správy malo byť jej cieľom efektívnejšie vynakladanie peňazí zdravotného poistenia a ich presmerovanie na priority zdravotnej politiky.

Pokračovanie na strane 4 Analýza

Vyhláška nepomáha

Dokončenie zo strany 1

Pod tým by sme očakávali projekty na podporu kvalitnejšej a dostupnejšej zdravotnej starostlivosti, podporu prevencie alebo preferenciu menej nákladnej ambulantnej a jednodňovej starostlivosti oproti lôžkovej. Jednoduchá tabuľ ka vo vyhláške však zatiaľ pôsobí ako zbytočne zložité administratívne cvičenie, ktoré nepomáha ani pacientom, ani poskytovateľom. Treba ju zrušiť.
Podľa viacerých vystúpení vychádzali navrhovatelia myšlienky centrálneho rozpočtovania z existencie vyhlášky O stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních mechanismech, ktorú každý rok ako tzv. Úhradovú vyhlášku vydáva Ministerstvo zdravotníctva ČR (MZ ČR). Táto však funguje inak a na Slovensku o nej panuje viacero mýtov.

Mýtus 1:

MZ ČR stanovuje presnú výšku úhrady pre jednotlivé typy starostlivosti a neexistuje vyjednávanie poskytovateľov a poisťovní

Úhradová vyhláška stanovuje platobný mechanizmus a výšku úhrad jednotlivých typov zdravotnej starostlivosti vrátane minimálneho medziročného rastu. O týchto parametroch však najprv prebieha vyjednávanie medzi zástupcami poisťovní a poskytovateľov za jednotlivé segmenty zdravotnej starostlivosti – tzv. dohodovacie konanie.
V segmentoch, v ktorých dôjde k dohode, ministerstvo dohodu posúdi len z hľadiska súladu s právnymi predpismi a následne premietne túto dohodu do znenia vyhlášky. Iba v prípade, že k dohode do stanoveného dátumu nedôjde, rozhodne o parametroch úhrad v danom segmente starostlivosti ministerstvo zdravotníctva.
V posledných rokoch dochádza vo väčšine segmentov k dohode, vyhláška teda odzrkadľuje predovšetkým výsledok vyjednávania zástupcov poskytovateľov a poisťovní.

Mýtus 2:

Úhradová vyhláška je pre poskytovateľov a poisťovne záväzná

Úhradová vyhláška sa po vydaní ministerstvom stáva garantovaným minimom pre vyjednávanie zmlúv medzi poskytovateľmi a poisťovňami, nie je však záväzná. Poisťovňa a poskytovatelia sa môžu dohodnúť úplne inak – na výške úhrady, platobnom mechanizme, medziročnom raste alebo aj iných parametroch zmlúv, napríklad indikátoroch kvality. Existuje tak priestor na súťaž poisťovní i poskytovateľov a tvorbu stratégie zameranej napríklad na plnenie potrieb poistencov konkrétnych regiónov alebo zamestnávateľov. Vyhláška sa mandatórne použije iba v prípade, že sa zmluvné strany nedohodnú inak.

Mýtus 3: Poskytovatelia majú rovnaké ceny a úhrady

Keďže vyhláška nie je záväzná a zdravotné poisťovne majú odlišné poistné kmene a stratégie nákupu zdravotnej starostlivosti, líšia sa aj ich náklady a úhrady na zdravotnú starostlivosť.
Obrázok ilustruje medziročný rast v ýdavkov na jednotlivé segmenty starostlivosti (1) podľa nastavenia v úhradovej vyhláške, (2) priemer skutočných výdavkov za celý trh a (3) po jednotlivých zdravotných poisťovniach. Údaje som zámerne vybrala neskreslené pandémiou, t. j. porovnanie za posledný predcovidový rok 2019 oproti roku 2018. Na obrázku napríklad vidno, že Oborová zdravotná poisťovňa, ktorá má väčšinu poistencov z Prahy a jej okolia, má vyššie rasty nákladov, ako stanovuje úhradová vyhláška. Hoci má väčší podiel ekonomicky aktívnych poistencov, a teda by mali byť zdravší, má vyššie náklady i rasty, lebo jej poistenci majú v Prahe na výber veľký počet poskytovateľov, najmä fakultných nemocníc s vyššími rastmi cien. Iná situácia je napríklad pri zdravotnej poisťovni Škoda, ktorá má tiež hlavne ekonomicky aktívnych poistencov v regióne mladoboleslavského výrobcu škodoviek – darí sa jej však investovať najmä do ambulantnej starostlivosti a lôžkovú starostlivosť hradí najmä v menšej a menej nákladnej okresnej nemocnici.

Mýtus 4:

Úhradová vyhláška centrálne stanovuje priority nákupu zdravotnej starostlivosti

Ak sa poisťovne, poskytovatelia a MZ ČR dohodnú, je možné posilniť úhradu v niektorom segmente na úkor iných segmentov – napr. takto bola podporená v minulosti onkologická starostlivosť a inovatívne „centrové“ lieky alebo dlhodobá a paliatívna starostlivosť. Zdravotné poisťovne v ČR sa však snažia ponechať si priestor pre vlastné inovatívne projekty a iniciatívy, ktoré ovplyvňujú podiel výdavkov na jednotlivé segmenty. Príkladom je iniciatíva najväčšej Všeobecnej zdravotnej pojišťovny – VZP Plus, bonifikujúca praktických lekárov a diabetológov za plnenie kritérií kvality v liečbe pacientov s diabetom II. typu. V takom prípade má poisťovňa vyšší podiel nákladov na ambulantný segment.
V lôžkovom segmente zase existujú rozdiely v základných sadzbách medzi zdravotnými poisťovňami i medzi typmi nemocníc, a to v rámci globálneho rozpočtu i pri DRG skupinách hradených prípadovým paušálom (pomocou základnej sadzby a relatívnej váhy) v rámci bezlimitnej úhrady. Zdravotná poisťovňa sa zároveň môže dohodnúť s nemocnicou na výhodnejšom balíčkovom kontrakte, ktorý motivuje nemocnicu k skracovaniu čakacích lehôt alebo integrácii akútnej lôžkovej starostlivosti s následnou rehabilitáciou, napr. na cievne mozgové príhody alebo výmeny bedrového kĺbu.
Takýto prístup zvyšuje podiel nákladov na lôžkovú starostlivosť. Ale prináša hodnotu pacientovi. Vzhľadom na rozdielnu sieť poskytovateľov, štruktúru kmeňa a nákupnú stratégiu tak prirodzene vznikajú rozdiely v tom, aký podiel majú jednotlivé segmenty na nákladoch konkrétnej zdravotnej poisťovne v ČR, a rast úhrad sa líši od nastavenia v úhradovej vyhláške. Vyhláška Ministerstva zdravotníctva SR o programovom rozpočtovaní vznikla na nesprávnych predpokladoch a mala by byť zrušená. Problém bol nedávno dobre ilustrovaný aj v nedostatočnom rozpočtovaní zdrojov na inovatívne lieky na rok 2023.
Ak je peňazí celkovo v zdravotníctve málo, centrálne rozpočtovanie ich viac „nevyrobí“. Iba sťažuje ich nasmerovanie za pacientmi v prípade vzniknutej potreby alebo inovatívnej liečby. V Európe existujú lepšie príklady, ako presmerovávať peniaze na zlepšovanie kvality zdravotnej starostlivosti. Napríklad v Holandsku štát v spolupráci s externými výskumnými inštitúciami vyhodnocuje dlhodobé trendy vo výsledkoch zdravotnej starostlivosti na verejne dostupných dátach. Ak identifikuje v nejakej oblasti potrebu zlepšenia, napríklad potrebu posilnenia ambulantnej oblasti pre chronicky chorých pacientov alebo reštrukturalizáciu nemocničnej siete, definuje možné opatrenia v spolupráci so zástupcami zdravotných poisťovní a poskytovateľov. Ich naplnenie je však potom predmetom nákupnej stratégie zdravotnej poisťovne a jej schopnosti dohodnúť sa na zmenách v zmluvách s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti.

Vyhláška MZ SR o programovom rozpočtovaní vznikla na nesprávnych predpokladoch.

Je čas na urgentné riešenie dlhodobo nepriaznivej situácie v oblasti precíznej onkologickej diagnostiky a liečby
Stanovisko
Onkológia patrí medzi najrýchlejšie sa rozvíjajúce medicínske odbory z hľadiska príchodu nových postupov v oblasti precíznej diagnostiky a liečby. Obrovský posun, ktorý nové liečebné postupy pre pacientov prinášajú aj z hľadiska ich prognózy prenášajúcej sa do dĺžky či kvality života, vo významnejšej miere zaznamenávame príchodom cielenej liečby pred viac ako 20 rokmi a v nevídanej miere príchodom inovatívnej imunoterapie pred viac ako 10 rokmi.
Aj keď inovatívna liečba nefunguje naprieč všetkými onkologickými diagnózami, existujú skupiny diagnóz a skupiny onkologických pacientov, ktorí majú nádej z dlhodobej kontroly ochorenia, či dokonca dosiahnutia dlhodobej kompletnej remisie aj v pokročilých štádiách ochorenia. Okrem účinnejších a bezpečnejších liečebných postupov má význam precizovať postupy, ktoré by čo najpresnejšie predpovedali skupiny pacientov s najväčším benefitom z liečby. Okrem účinnosti a bezpečnosti onkologickej liečby sa s ohľadom na finančnú záťaž pre zdravotný systém spomína aj jej tzv. potenciálna finančná toxicita.

Nepriaznivá situácia

Zdravotné systémy hľadajú spôsoby, ako obrovské možnosti inovatívnej liečby pre svojich občanov zabezpečiť, nielen preto, že je to etické, ale aj preto, že pacienti, ktorí dosiahnu liečebný efekt, sa často vracajú do svojho bežného života vo svojich rodinách a nezriedka aj v práci. Prinášajú tak ľudský a spoločenský benefit.
Na Slovensku onkológovia už dlhodobo apelujú na nedostatočnú dostupnosť inovatívnej onkologickej liečby pre slovenských pacientov. Nepriaznivá situácia sa prenáša do možností dosahovania liečebných pokrokov u slovenských pacientov vrátane ich celkovej dĺžky a kvality života. Okrem nepriaznivého vplyvu na samotnú liečbu pacientov prináša existujúca situácia v nedostatočnej dostupnosti štandardne odporúčanej onkologickej liečby frustráciu pre onkológov, ktorí v mnohých prípadoch nemôžu preniesť odporúčané liečebné postupy do svojej praxe, znižuje to tak ich motiváciu nielen pre ďalšie vzdelávanie, ale aj pre výkon praxe prinášajúcej frustrujúcu nemohúcnosť.
Súčasne nastavenie systému schvaľovania na výnimky pri liečbe, ktorá nie je kategorizovaná Ministerstvom zdravotníctva Slovenskej republiky (MZ SR), aj keď je daná liečba uvedená v indikačných kritériách lieku či európskych odporúčaných postupoch – teda nie je výnimočná –, vytvára situácie, v rámci ktorých si zdravotné poisťovne majú možnosť určiť podmienky platné pre schvaľovanie liekov na výnimky [1, 2, 3]. Dané podmienky v situáciách štandardne odporúčanej liečby sú v rámci určitých uvedených podmienok neetické, ale aj v rámci požadovaných administratívnych podkladov pre žiadajúcich onkológov ťažko splniteľné a často s dopredu predpokladaným nesúhlasom na základe predchádzajúcich skúseností. Už dlhodobo apelujú nielen onkológovia na nesprávne nastavenie schvaľovania štandardne odporúčaných liečebných postupov na výnimky.

Skóre ESMO

Od vzniku Národného onkologického inštitútu (NOI) je každoročne publikovaná výročná správa, Stav onkológie na Slovensku, v ktorej je jedna kapitola už tradične venovaná dostupnosti onkologickej liečby. V správe je poskytovaný zoznam liekov, ktoré boli v predchádzajúcom roku registrované Európskou liekovou agentúrou (EMA), a lieky, ktoré boli kategorizované MZ SR, ale aj vízia, ako by bolo možné situáciu zlepšiť [4].
Aj keď je deklarované, že vďaka novele zákona č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia, ktorá začala platiť od 1. 8. 2022, došlo k naštartovaným procesom z roku 2021, ktoré už priniesli istý efekt aj pre oblasť onkologickej terapie, onkológovia apelujú na ich nedostatočnosť s ohľadom na rapídnosť zmien v oblasti onkologickej liečby. Inovatívne liečebné postupy, ktoré sú pre liečbu onkologických pacientov štandardne odporúčané, sa posúvajú od liečby pokročilého do liečby včasného ochorenia. Okrem toho je dôležité, aby okrem dostupnosti precíznej onkologickej liečby bola dostupná aj precízna diagnostika, v ktorej má Slovensko taktiež rezervy. Rozdiel medzi tým, ako je odporúčané onkologických pacientov liečiť, a tým, čo je na Slovensku pre onkologických pacientov dostupné, je z pohľadu onkológov významný.
Opakovane boli Asociáciou inovatívneho farmaceutického priemyslu publikované analýzy porovnania dostupnosti onkologickej liečby na Slovensku a v okolitých krajinách s porovnateľným HDP. Aj takéto analýzy majú svoj význam, keďže ukážu možnosti vyrovnania sa s obdobnou situáciou v iných zdravotných systémoch. Je však dôležité poznať detailne situáciu v jednotlivých krajinách, čo nie je vždy v rámci analýz možné. Európska spoločnosť medicínskej onkológie (ESMO) okrem publikovania štandardných postupov pre onkologickú liečbu a precíznu diagnostiku súčasne vytvorila nástroj hodnotiaci klinický benefit danej liečby, skóre ESMO-MCBS (ESMO-Magnitude of Clinical Benefit Scale) na základe výsledkov klinických skúšaní s hodnotením účinnosti a bezpečnosti vrátane kvality života. V rámci adjuvantnej a neoadjuvantnej liečby sú za liekové indikácie s významným klinickým benefitom považované liekové indikácie s hodnotením „A“ a v rámci pokročilého a metastatického ochorenia je za významný prínos považovaná hodnota „4“ a „5“. Webový nástroj vyvinutý InovaHealth, s. r. o., v spolupráci s NOI poskytuje zoznam inovatívnych onkologických liekových indikácií používaných v rámci liečby tzv. solídnych nádorov a lymfómov s uvedením skóre ESMOMCBS [5]. V prípade, že skóre nie je dostupné, z ESMO je dopočítané NOI podľa metodiky ESMO. Ku dňu 4. 7. 2023 bolo v Onkoportáli uvedených 149 liekových indikácií so skóre ESMO-MCBS A, 4, 5 registrovaných EMA, z toho je 50 (34 %) zaradených v zozname kategorizovaných liekových indikácií MZ SR.
V tomto kontexte je potrebné dodať, že skórovací nástroj ESMO na určenie klinického benefitu má slúžiť ako pomocný nástroj v rukách expertov, onkológov s klinickými skúsenosťami a poznaním výsledkov klinických skúšaní, ktoré sú v rámci daného nástroja použité. Na základe súčasného stavu a dlhoročných skúseností s apelovaním na neúnosnú situáciu v rámci MZ SR, zdravotných poisťovní, ale v nedávnom období aj Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou a Verejného ochrancu práv si myslíme, že nie je čas na trpezlivosť, ale, naopak, na radikálnu zmenu, ktorá v podobe dostatočnej finančnej investície, ale aj nastavených postupov s časovo aktuálnou a flexibilnou reakciou na nové prichádzajúce situácie v podobe nových liekových indikácií v budúcnosti zabezpečí pre slovenských onkologických pacientov adekvátnu liečbu hodnú európskeho občana.

Potreba urgentného riešenia

Je potrebné si tiež uvedomiť, že okrem zabezpečenia adekvátnej liečebnej starostlivosti pre slovenských občanov vytvárame motivujúce prostredie pre zdravotníckych pracovníkov, ktorí sa podieľajú na liečbe onkologických pacientov a ich hlavnou motiváciou je využitie všetkých dostupných možností na zlepšenie klinického stavu pacienta či dôstojné zvládanie chorobného stavu. Dané prostredie prináša motiváciu nielen pre skúsených onkológov, ale aj pre začínajúcich lekárov, ktorí sa chcú onkológii venovať. Umožňuje tiež získať potrebné skúsenosti v liečbe inovatívnymi postupmi nielen pre onkológov, ale aj ostatných špecialistov, ktorí sa v rámci súčasnej onkologickej liečby čím ďalej, tým viac podieľajú na liečebnej starostlivosti o onkologických pacientov nielen v rámci samotného ochorenia, ale aj zvládania nežiaducich účinkov liečby.
Okrem toho má význam poskytovania adekvátnej, štandardne odporúčanej onkologickej liečby aj pre možnosť zapájania sa do klinických skúšaní, ktoré prinášajú ďalšie možnosti pacientom, skúsenosti pre ošetrujúcich zdravotníckych pracovníkov, ale aj šetrenie finančných zdrojov pre zdravotný systém. Tu má tiež význam venovať adekvátnu pozornosť budovaniu infraštruktúry pre klinické skúšania na Slovensku vrátane zriaďovania pozícií koordinátorov klinických skúšaní priamo v centrách klinických skúšaní a znižovania administratívnej záťaže pre ošetrujúcich lekárov, ktorých úlohou je venovať sa diagnostickej a liečebnej starostlivosti. Existuje spojitosť medzi dostupnosťou štandardne odporúčaných liečebných postupov a možnosťou zapojiť sa do klinických skúšaní, hlavne tých, v rámci ktorých je očakávané predliečenie pacientov už štandardne odporúčanou liečbou.
Nie je čas na trpezlivé čakanie na zmenu, ale čas už prezrel a je čas na urgentné riešenie dlhodobo nepriaznivej situácie v oblasti precíznej onkologickej diagnostiky a liečby. Literatúra:

1. Kritériá Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s., pri posudzovaní úhrady lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v súlade s § 88 ods. 7 a 8 zákona č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „Zákon“): https://www.vszp.sk/ files/poskytovatelia/zdravotnastarostlivost/zoznam-liekov/ zoznam-liekov-ktore-hradivszpnad-ramec-kategorizacie/ vseobecne-kriteria-uhradu-liekovdietetickych-potravin-nadrameckategorizacie.pdf 2. Kritériá spoločnosti Dôvera zdravotná poisťovňa, a. s., na schvaľovanie úhrady lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v súlade s § 88 ods. 7 a 8 zákona č.
363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „Zákon“): https:// www.dovera.sk/lekar/temaschvalovanie-a-navrhynazdravotnu-starostlivost/ kriteria-pre-schvalovanie-vynimiekna-uhradu-lieku-zdravotnickejpomocky-alebo-dietetickejpotraviny 3. Kritéria na schválenie úhrady lieku na výnimku: https:// www.union.sk/wp-content/ uploads/2022/08/Kriteria-naschvalenieuhrady-lieku-na-vynimku. docx 4. Výročné správy, Stav onkológie na Slovensku: https://www. noisk.sk/o-nas/vyrocne-spravy 5. Onkoportál: https://onkoportal. sk/

Existujúca situácia prináša frustráciu pre onkológov.