V aktuálnom časopise MEDIKOM sa ešte vraciame k téme auditov piatich štátnych nemocníc. Pohľad viceprezidenta SLK Roberta Vetráka, ktorý pripravil v aktuálnom vydaní časopisu sme vám už ponúkli v predošlom článku: Sú výsledky auditov piatich štátnych nemocníc validné?
Vzhľadom na náš pohľad na audity a pochybnosti, ktoré ich výsledky vyvolávajú, nás zaujímal aj iný názor. Oslovil sme jedného z najskúsenejších analytikov slovenského zdravotníctva Martina Smatanu so žiadosťou o jeho vlastné hodnotenie auditov. Jeho pohľad vám teraz prinášame.
Audity štátnych nemocníc vyvolali tento rok nezvyčajný rozruch. Najprv tým, že na ich prezentáciu prišli najvyšší štátni predstavitelia vrátane prezidenta krajiny. Po nej zasa tým, že sa nad výstupmi začali otvárať otázniky, a to nielen nad zisteniami, ale aj nad metodikou, prístupom a predovšetkým nad tým, čo má teraz nasledovať.
Audit nie je jeden ucelený finálny produkt
Päť výstupov pripravili tri rôzne tímy, každý v inej metodológii. Jedna z poradenských firiem (UNB, Banská Bystrica) pracovala hypotézovo-naratívnym prístupom s rizikovou maticou a štruktúrovanými rozhovormi s manažmentom. Druhá (Žilina) postavila analýzu na klasickom nákladovom rozklade s top-rebríčkami. Audity VÚSCH a FN Nitra majú formát interného šablónového výstupu ministerstva, a mali taktiež svoj metodický prístup. Každý z troch prístupov je legitímny. Problém vzniká vtedy, keď tieto rôznorodé výstupy syntetizujete do jednej porovnávacej tabuľky a tvárite sa, že hovoria o tom istom.
A to je len začiatok metodologickej výhrady. V tej istej tabuľke stoja vedľa seba zariadenia, ktoré sa nedajú porovnať ani v ich vlastnom domácom mandáte. Monoprofilový kardiologický ústav s vysokým podielom plánovaných výkonov a definovaným pacientskym tokom. Univerzitná nemocnica viazaná pedagogickou povinnosťou voči dvom lekárskym fakultám, ktorá je zo zákona aj výučbovým a výskumným pracoviskom. Tri fakultné nemocnice, z ktorých každá má iný spádový profil, iné nadregionálne kompetencie a inú skladbu výkonov. Z takejto vzorky vyvodzovať, ktorá nemocnica má „nadbytočný personál", je metodologicky neudržateľné. Univerzitná nemocnica s najväčším urgentným príjmom a rozsahom vzdelávania zdravotníkov v krajine musí mať inú štruktúru úväzkov než ústav, kde viac ako tri štvrtiny výkonov sú plánované intervencie, a je jedno, že máme jeden spoločný (a výrazne archaický) normatív. Spoločné diagnózy nedávajú mandát na jednotnú liečbu.
Symptómy bez diagnózy
Spravodlivo treba povedať, že časť zistení je prierezová a legitímna. Operačné sály takmer všade končia okolo druhej popoludní. Sestry starnú a generačnú obmenu nemáme zabezpečenú. Centralizácia nákupov liekov a špeciálneho zdravotníckeho materiálu je slabá. Cenové rozdiely u rovnakých položiek medzi dodávateľmi sú reálne. Toto sú systémové problémy, ktoré audity slušne kvantifikovali. Ale tu sa zastavili.
Najvážnejšia výhrada je iná. Audity opisujú symptómy, neanalyzujú príčiny. Vieme, že operačné sály končia okolo druhej. Nevieme z nich, prečo. Je to limit úhrad poisťovne? Štruktúra prevádzky anestéziologických sestier? Ustanovenia kolektívnych zmlúv? Pracovné návyky? Bez odpovede na tieto otázky sa nedá navrhnúť opatrenie, ktoré bude fungovať. Treba byť férový: na hlbšiu analýzu príčin tieto audity neboli ani objednané. Rozsah a rozpočet zákaziek to neumožňoval. Lenže ak verejnosti komunikujeme „audit nemocníc", očakávanie je iné než to, čo bolo dodané. Diagnostika bez liečebného plánu je v medicíne nezmysel. V zdravotnej politike je to drahá obdoba.
K tejto slepej škvrne sa pridáva ďalšia. Audity sa pozerajú na nemocnice jednotlivo, akoby každá fungovala v izolovanom svete. Otázka, ako sa štátne nemocnice správajú navzájom – kto prijíma akých pacientov, kto duplikuje výkony, kto má kapacitu, ktorú by mohol využiť sused – nezaznela. Pritom značná časť toho, čo sa v jednej nemocnici javí ako neefektívnosť, je v skutočnosti dôsledkom toho, čo robí alebo nerobí nemocnica „vedľa". Operačné sály s voľnou kapacitou by mohli odbremeniť tie preťažené. Pacienti, ktorí dnes putujú stovky kilometrov za špecializovaným výkonom, by ho mohli dostať bližšie. Centralizácia, deľba kompetencií, koordinácia siete - to nie sú témy efektivity jednej nemocnice, ale efektivity systému. Žiadny z piatich auditov, ani ten jeden „sumarizačný" sa ich nedotkol.
PREČÍTAJTE SI AJ: Sú výsledky auditov piatich štátnych nemocníc validné?
Pred piatimi rokmi sa konalo
Tieto problémy nie sú nové objavy. Centralizácia nákupov, optimalizácia operačných programov, riadenie obložnosti, stratifikácia siete - to boli aktívne pracovné agendy rezortu pred rokom 2020. Nie všetko bolo ideálne, nie všetko bolo dotiahnuté. Ale konalo sa. Existovala interná analytická kapacita, ktorá vedela nielen merať, ale aj rozhodovať a presadiť. Niektoré nástroje fungovali aj reálne, nielen na papieri.
Súčasná odpoveď na rovnaké výzvy vyzerá inak. Najprv audit. Potom sumárna správa o auditoch. Potom konferencia za účasti najvyšších štátnych predstaviteľov. Audit a konferencia sú samé osebe legitímne nástroje - ale len vtedy, ak po nich nasleduje rozhodnutie. Ak rozhodnutie nasleduje, audit ho podporuje. Ak nenasleduje, audit ho nahrádza. To je rozdiel medzi riadením zmeny a riadením vnímania zmeny a moja obava je tá, že tu sa vskutku nepotrebovalo nič auditovať. Mohlo sa konať - a nekonalo.
Námietka, že sumárna správa predsa ponúka razantné opatrenia, neobstojí pri bližšom pohľade. Povinné ozdravné plány, nútená správa nemocníc so stratou, pozastavenie kolektívnych zmlúv, výmena manažmentu, výkonnostné KPI viazané na variabilnú zložku mzdy - to všetko v rôznych verziách už zaznievalo v predchádzajúcich ozdravných cykloch a v záväzkoch z minulosti. Skutočnou novinkou je vlastne len verejné vypočutie riaditeľa pred zdravotníckym výborom Národnej rady. To samé osebe nie je riešenie. Je to politický nástroj, ktorý možno bude užitočný a možno nie - ale ozdravné plány nepíše a operačné sály v sobotu nezapína.
Päť auditov bolo poctivou prácou v rozsahu, v akom boli objednané. Ich pridanou hodnotou je presnejšia kvantifikácia toho, čo sme vedeli. Ich limitom je, že nešli k príčinám, že ich syntéza zotiera rozdiely medzi typmi nemocníc a že sa vôbec nezaoberali nemocničnou sieťou ako systémom. Kľúčová otázka pre slovenské zdravotníctvo dnes nie je, či máme dosť auditov. Máme ich viac než dosť. Otázkou je, či má rezort vlastnú analytickú a implementačnú kapacitu, ktorá rozumie systému zvnútra, vie konať a má politické krytie konať. Moja obava je že ministerstvo kapacitu síce má, ale odvahu "konať" by sme hladali ťažšie. A pacient medzitým čaká - na operačnú sálu, ktorá zatvára o druhej popoludní.
Martin Smatana
autor je zdravotnícky analytik
PREČÍTAJTE SI AJ: Sú výsledky auditov piatich štátnych nemocníc validné?