Od apríla, keď sa konala odborná konferencia „Zdravé nemocnice – silné zdravotníctvo“, zaplavili médiá a sociálne siete diskusie o neefektívnosti nemocníc, prezamestnanosti, počte úväzkov lekárov a množstve ďalších, viac či menej závažných problémov slovenského zdravotníctva. Preto sme sa rozhodli vrátiť sa k téme aj v aktuálnom čísle časopise MEDIKOM, ktorý by mal byť už v týchto dňoch v tlačenej podobe v rukách členov komory. Ostatní si ho cca o 2 týždne budú môcť kompletne prečítať na webe lekom.sk.
Keďže je však téme dôležitá aj z hľadiska Slovenskej lekárskej komory, a komora sa k auditu nemocníc vyjadrovala už v predošlých dňoch, rozhodli sme sa uverejniť článok z časopisu už teraz. Autorom je MUDr. Robert Vetrák, MPH, viceprezident Slovenskej lekárskej komory.
Ministerstvo zdravotníctva SR zaslalo Slovenskej lekárskej komore výsledky auditov, no ani po niekoľkodňovej analýze sa mi nepodarilo dopracovať k dátam, ktoré by umožňovali jednotne vyhodnotiť všetkých päť nemocníc a porovnať ich základné parametre. Výber nemocníc už sám osebe neumožňoval seriózne porovnávanie parametrov a výsledky auditov tento problém ešte zvýraznili. Porovnávať neporovnateľné je totiž mimoriadne náročné. Najväčšiu univerzitnú nemocnicu porovnávať so špecializovaným ústavom a troma rozdielnymi fakultnými nemocnicami sa dá naozaj iba na úrovni lekárskych úväzkov alebo dochádzky.
Ak by sa nemocnice posudzovali v kontexte ich úlohy pri pregraduálnej a postgraduálnej príprave lekárov, sestier, záchranárov a ďalších zdravotníckych pracovníkov, nebolo by možné odvolávať sa na normatívy, ktoré tieto funkcie vôbec nezohľadňujú.
Keďže na Slovensku stále nemáme legislatívne upravený štatút univerzitných nemocníc, ako je to bežné vo viacerých európskych krajinách, vzniká situácia, že mnohí lekári majú viac pracovných úväzkov. Ak je lekár zamestnancom nemocnice, musí mať pracovnoprávny vzťah aj s príslušnou fakultou. A ak je zamestnancom fakulty, musí mať úväzok aj v nemocnici — inak by nemohol liečiť pacientov.
Zbytočná politizícia témy
Keďže sa parciálne výsledky auditov okamžite stali aj politickou témou, Slovenská lekárska komora zastáva názor, že zistené nedostatky mali byť najskôr prerokované v odborných kruhoch, spolu s návrhom konkrétnych opatrení na ich odstránenie, a až následne prezentované verejnosti a médiám.
Politizácia tohto problému je kontraproduktívna a zavádzajúca ako odbornú, tak aj laickú verejnosť. Tvrdenia o „nadstave lekárov“ predstavujú technokratický pohľad založený na čisto kvantitatívnych ukazovateľoch, bez analýzy vekovej a kvalifikačnej štruktúry lekárov na jednotlivých klinikách a oddeleniach.
Ak chce vedenie koncovej nemocnice zachovať kontinuitu odbornosti a polovica lekárov na klinike je vo veku nad 55 rokov, je prirodzené, že musí mať v príprave väčší počet mladých lekárov, z ktorých sa v horizonte desiatich rokov stanú špecialisti schopní udržať odbornú úroveň kliniky, nemocnice aj výučbovej základne.
Výsledky auditov podľa nás zároveň nezohľadňujú, že ide o univerzitné nemocnice, v ktorých sa vykonávajú najnáročnejšie zákroky a liečia najťažší pacienti z celého Slovenska. Samotný celkový počet lekárov na lôžkových a nelôžkových pracoviskách preto nevypovedá nič o reálnej náročnosti práce ani prevádzke jednotlivých kliník a oddelení.
Tým, ktorí tvrdia, že máme priveľa lekárov, treba pripomenúť údaje OECD zverejnené v roku 2025. Slovensko patrí v rámci Európskej únie medzi krajiny s najnižším počtom lekárov na počet obyvateľov.
Slovensko vs. priemer EÚ:
- lekári: 3,8 vs. 4,3 na 1 000 obyvateľov,
- sestry: 5,7 vs. 8,5 na 1 000 obyvateľov.
Tieto čísla jasne ukazujú, že Slovensko nemá nadbytok lekárov. Skutočným problémom je katastrofálny nedostatok sestier, ktorý ministerstvo zdravotníctva nerieši už dve desaťročia. Ak sa tento problém nezačne okamžite systémovo riešiť, v horizonte piatich až desiatich rokov hrozí slovenskému zdravotníctvu kolaps pre nedostatok sestier.
Auditom chýbajú porovnateľné dáta
V audite sú u niektorých nemocníc uvedené len údaje v percentách, u niektorých aj absolútne čísla a tým pádom sa nedajú parametre porovnávať. Očakával som, že audity budú obsahovať základné porovnateľné štatistické údaje o všetkých nemocniciach — počet a štruktúru lôžok vrátane intermediárnej a intenzívnej starostlivosti, počet operačných sál, ako aj počty zdravotníckych pracovníkov podľa profesií a kvalifikácie.
Pri lekároch malo byť zrejmé, koľkí majú špecializáciu, pri ošetrovateľskom personáli zas zastúpenie sestier s vysokoškolským a stredoškolským vzdelaním. Rovnako chýbajú údaje o ďalších zdravotníckych pracovníkoch na pracoviskách SVaLZ, administratívnych zamestnancoch a prevádzkovom personáli. Úplne absentuje aj veková štruktúra zdravotníckych pracovníkov — celkovo aj po jednotlivých klinikách a oddeleniach.
Chýbali aj analýzy výkonov nemocníc — počet hospitalizácií vrátane ich štruktúry, počet chirurgických výkonov, jednodňovej zdravotnej starostlivosti či najnáročnejších zákrokov vrátane transplantácií orgánov. Niektoré audity tieto údaje síce obsahovali, no len parciálne, neprehľadne a bez možnosti seriózneho porovnania medzi nemocnicami.
Výkonnosť a efektivitu nemocníc treba hodnotiť aj v kontexte spôsobu ich financovania. Ak majú nemocnice nastavené finančné limity, zdravotné poisťovne výkony nad tento limit neuhrádzajú. A ak nemocnica vykazuje dostatočný počet výkonov, no napriek tomu nenapĺňa finančný limit, dôvodom býva nízka základná sadzba DRG, prispôsobená takzvaným „disponibilným zdrojom“.
Ďalším faktorom, ktorý výrazne ovplyvňuje využitie lôžok na oddeleniach a klinikách, je chronický nedostatok sestier. Ten priamo znižuje počet funkčných lôžok, a tým aj objem výkonov, ktoré nemocnica dokáže realizovať. Práve to potom môže vytvárať mylný dojem nadbytku lekárov — nie preto, že by ich bolo veľa, ale preto, že bez dostatočného počtu sestier nemôžu pracovať naplno.
Financovanie prostredníctvom DRG je nesystémové
Súčasný systém financovania nemocníc prostredníctvom DRG je nesystémový, pretože základné sadzby a úhrady zo strany zdravotných poisťovní sa nastavujú podľa „disponibilných zdrojov“, nie podľa reálnych nákladov. Kým sa táto deformácia neodstráni a financovanie nezačne odrážať skutočné náklady zdravotnej starostlivosti, poriadok v zdravotníctve nenastane.
Len jedna „maličkosť“: keď sa systém DRG zavádzal do praxe, každá ukončená hospitalizácia v rámci nemocnice sa poisťovni vykazovala samostatne. Dnes sa však pacient preložený napríklad z chirurgie na OAIM a následne na interné oddelenie eviduje ako jeden hospitalizačný prípad. Výsledkom je, že nemocnice dostávajú za Starostlivosť menej peňazí.
Vo všetkých krajinách EÚ sú univerzitné a koncové nemocnice financované z viacerých zdrojov. Rovnaký model je nevyhnutné zaviesť aj na Slovensku. Náklady na výučbu by malo hradiť ministerstvo školstva, zdravotnú starostlivosť zdravotné poisťovne a ďalším zdrojom príjmov by mali byť granty a klinické štúdie — ktorých máme na Slovensku pre byrokratické bariéry žalostne málo. Dodatočné príjmy môžu nemocnice získavať aj z platených služieb — od vzdelávania a nadštandardných služieb až po podnikateľské aktivity.
Slovenská lekárska komora už niekoľko rokov upozorňuje na deformovaný systém financovania zdravotníctva a dlhodobo požaduje jeho zásadnú zmenu — predovšetkým nastavenie úhrad podľa reálnych nákladov zdravotnej starostlivosti.
Problémy existujú, ale vôľa riešiť ich systémovo nie
Na druhej strane treba otvorene povedať, že v štátnych nemocniciach existuje množstvo problémov, ktoré sa viac ako pätnásť rokov systematicky neriešili. Súčasné vedenie ministerstva zdravotníctva však aspoň prejavilo snahu tieto problémy pomenovať, hľadať ich príčiny a navrhovať riešenia.
Ak niekto v nemocnici nedodržiava pracovný čas, zodpovednosť nesie aj jeho nadriadený, ktorý musí vedieť, kto, kde a v akom rozsahu pracuje. Zavedenie dôslednej kontroly dochádzky malo byť vyriešené už dávno. Rovnako kontrola úväzkov a pracovných aktivít lekárov mimo nemocnice nemôže byť pre manažment nemocníc neriešiteľným problémom.
Potom však vzniká legitímna otázka, na čo slúži na ministerstve zdravotníctva „Sekcia centrálneho riadenia a koordinácie podriadených organizácií“, keď množstvo problémov pretrváva celé roky bez systémového riešenia.
Čo bráni tomu, aby ministerstvo prostredníctvom tejto sekcie zabezpečilo centrálne verejné obstarávanie liekov, špeciálneho zdravotníckeho materiálu, prístrojov, energií či služieb? Veď ešte pred rokom 2020 existovali referencované ceny, ktoré umožňovali porovnávanie a kontrolu nákladov.
Na záver možno konštatovať, že audity poukázali na množstvo problémov v štátnych nemocniciach, ktoré je nepochybne potrebné riešiť. O viacerých z nich sa pritom vie už roky, no chýbala vôľa na ich systematické odstránenie. Zároveň však treba povedať, že časť záverov nie je dostatočne verifikovaná a vychádza skôr zo subjektívnych hodnotení než z komplexných dát.
Prioritou by však mali byť predovšetkým ľudské zdroje — najmä kritický nedostatok sestier. Ak tento problém nezačneme okamžite riešiť, o desať rokov budeme mať možno „veľa lekárov“, ktorí však bez sestier nebudú môcť v nemocniciach reálne poskytovať zdravotnú starostlivosť.
MUDr. Robert Vetrák, MPH, viceprezident Slovenskej lekárskej komory